宮腔鏡下手術治療宮腔粘連的療效觀察

楊梅

（綿陽市三臺縣人民醫院 四川 綿陽 621100）

宮腔粘連，別名阿謝曼綜合征（ashermansyndrome），其主要成病的原因是刮宮過度、炎性反應等損傷子宮內膜，導致部分宮腔或全部宮腔粘連在一起。該病的臨床表現是：腹痛（周期性）、月經過少或閉經、不孕等。以往在診斷方面主要依據宮腔手術史及臨床表現，進行盲目的宮腔探查和擴宮棒分離手術，結果往往導致對部分患者診斷不夠明確，治療中難以充分松解粘連[1]。隨著醫療科技的飛速發展以及宮腔鏡技術在臨床上的廣泛應用，明顯地提高了診斷率，同時能夠在直視下對宮腔粘連進行充分的分離，為廣大的婦女患者帶來了福音。本研究通過對100例宮腔粘連患者的資料進行分析研究，報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

本研究所選100例宮腔粘連患者均系本院2015年1月-2018年1月收治的宮腔粘連患者，年齡為23～47歲，平均年齡為（32.6±6.3）歲。全部患者均為已婚女或未婚同居女性，均有人工流產刮宮史（26例刮宮1次、38例刮宮2次，22例刮宮3次、14例刮宮3次以上）。全部患者中，46例臨床表現為閉經、42例臨床表現為經量減少、12例月經正常，63例不孕，76例經期腹痛，2例宮外孕。全部患者手術前進行B超檢查。各組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法

100例患者均接受住院手術治療，手術前均給予靜脈麻醉，40歲以上的患者給予阿司匹林50Mg，用法為1次/d，防血栓，同時進行內膜血運促進。術前4小時在患者陰道后穹窿內放入米索前列醇200μg，確保宮頸松馳。手術當日晨囑患者禁食。手術開始時先使用4.5mm檢查鏡確認和分類患者粘連的具體位置、具體程度，再依據粘連類型采用針對性的治療方法。如果是細小的肌性粘連或膜狀粘連，則采用宮腔鏡剪刀分離法進行治療，擴宮到7號后，可使用6.5mm的治療鏡代替，經宮腔鏡放置入微型剪刀，在宮腔內分離粘連，以此擴大宮腔。如果遇到宮腔粘連而導致宮角封閉，則進行宮腔電切鏡粘連切除手術，采用針狀電極分離粘連組織，將宮角打開，進行對側通電移行，直至將輸卵管開口露出，讓宮腔形態恢復正常。手術時，應盡可能分離粘連部位，保持宮腔形態良好，避免內膜受損。如果遇到宮腔粘連廣泛的患者，一次性手術難以完全分離粘連，則需要通過2～3次手術進行分離。手術完成后，宮腔內置入Foley球囊導管，球囊內留置大約3.0～4.5ml生理鹽水，5d后取出導尿管。同時給予抗生素抗感染，并給予大劑量雌激素+孕激素人工周期治療，3個療程，以促進內膜修復。人工周期治療第一個月出血停止后，做宮腔鏡檢查判斷療效。

1.3 療效判定

依據按歐洲婦科內鏡協會對宮腔粘連進行分類的標準，自制調查問卷對治療效果進行評定。手術后月經正常、宮腔形態恢復正常為治愈；手術后經量較前增加、宮腔情況良好，但仍然有異常視為有效；手術后宮腔情況無改善視為無效。總有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件包進行數據分析處理，χ2檢驗計數資料，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 30例輕度宮腔粘連，占總數的30%，治療總有效率為100%。50例中度宮腔粘連，占總數的50%，治療后48例完全恢復正常，治療總有效率為96%；20 例重度宮腔粘連，占總數的20%，治療后治療有效率為80%。臨床治療總有效率為92%。三組患者的治療效果差異具有統計學意義（P＜0.05），見表。

表 宮腔不同粘連程度治療有效率比較[n(%)]

2.2 30例輕度宮腔粘連治療后全部完全恢復正常50例中度宮腔粘連中，42例治療后完全恢復正常，6例經量較前增加、宮腔形狀良好但仍有異常存在，2例宮腔形態基本正常，但輸卵管開口無法暴露，再次分離后恢復正常；20例重度宮腔粘連中，6例完全恢復正常，10例經量較前增加、宮腔形態良好但仍有異常存在，4例仍有粘連，再次分離后恢復正常。全部患者手術順利，術后3d出院，無并發癥發生。

3.隨訪

術后對全部患者進行隨訪，時間為：術后3個月、6個月、12個月各1次，隨訪內容為：手術后月經量情況、腹痛情況等。結果：100例患者中，86例患者月經恢復正常，10例患者月經量比手術前明顯增多，但仍未完全正常，4例患者月經量比手術前有所增多，76例經期腹痛患者中，36例在術后有不同程度的緩解，40例患者的腹痛完全消失。

4.討論

宮腔粘連的病因主要是由于對妊娠或者非妊娠子宮的創傷，造成子宮內膜基底層受損，導致內膜纖維化和宮腔粘連。且炎癥刺激宮頸粘膜亦可導致宮頸管粘連，該病一旦發生，患者的正常月經和分泌物排出均會受到阻礙，發展到一定程度時則會引起宮腔積膿、積液等，進而引發盆腔部位出現炎癥，如不及時治療，則會嚴重影響到女性的正常生活及懷孕功能（因為宮頸粘連可阻礙精子運行，使精子與卵子無法聯合在一起）[2]。故此，宮腔粘連的治療十分重要。有研究認為：“利用宮腔鏡對宮腔粘連患者進行充分的術前準備、心理護理，術中、術后嚴密監測病情變化，重視并發癥的觀察護理,認真做好健康教育、用藥指導等，對宮腔粘連患者早日康復有著非常重要的作用”[3]。黃莉等研究認為，“清宮操作時造成的子宮內膜的創傷、患者術前合并慢性生殖系統炎癥和術后并發的感染、操作不當、短期內反復多次人工流產、流產不全的再次清宮、無痛人工流產均是造成宮腔粘連的高危因素”[4]。也有研究表明，刮宮次數與宮腔粘連的發病率成正比關系。因此，在清宮手術操作時，手術者應該盡可能的輕柔，選取合理的吸管，保持負壓的正常數值，有效降低子宮內膜的創傷幾率。

崔廣玲等對50例宮腔鏡下治療的宮腔粘連患者進行了研究分析，結果顯示：輕、中、重度患者的治療總有效率為100%、82.35%、76.92%[5]。胡人芳等對116例宮腔鏡診治宮腔粘連的患者情況及預后進行了分析比較，結果顯示：治愈86例，占74,14%，有效20例占17,24%，無效12例，占8.62%。該研究由此得出結論“宮腔鏡手術是目前治療宮腔粘連的主要治療方法,同時應盡量避免人工流產等子宮操作,采取積極的措施對宮腔粘連疾病進行預防”[6]。

本研究100例中，30例輕度宮腔粘連，治愈28例，占93.33%，2例有效，占6.66%，治療總有效率為100%；50例中度宮腔粘連，治愈42例，占84%，6例有效，占12%，2例無效，占4%, 治療總有效率為96%；20 例重度宮腔粘連，治愈6例，占30%，10例有效，占50%，4例無效，占20%，治療有效率為80%。本研究中輕度粘連的治療總有效率與崔廣玲等研究完全一致，但中、重度粘連的治療總有效率與崔廣玲等研究稍有出入。此外，本研究中，納入的患者均有人工流產刮宮史，其結果與胡人芳等的研究結果相一致。在本研究的隨訪中，86例患者月經恢復正常占總數的86%，10例患者月經量比手術前明顯增多，占總數的10%，4例患者月經量比手術前有所增多，占總數的4%，76例經期腹痛患者中，36例在術后有不同程度的緩解，占總數的47.4%，40例患者的腹痛完全消失，占總數的52.6%。

綜上所述，宮腔粘連疾病的病因較多，最主要的原因是人工流產所致，這對女性患者的傷害極大，嚴重影響到了廣大女性的身心健康和生活質量。宮腔鏡手術治療宮腔粘連效果明顯，尤其是對輕、中度患者的治療，效果最佳，建議在臨床上推廣應用。