曲美他嗪對射血分數保留心力衰竭患者心功能及炎癥因子的影響

侯曉林 黃久榮

（四川省醫學科學院四川省人民醫院心內科 四川 成都 610072）

射血分數保留的心力衰竭(HFpEF) 是左心室射血分數（LVEF）正常或接近正常的心力衰竭，多見于老年人、女性、長期高血壓病史或伴有肥胖、心房顫動等患者，目前認為其發病率占心力衰竭總數的 40%～70%[1]。與射血分數降低的心力衰竭不同，其病理生理機制更復雜，至今尚不明確。多數研究認為其發病機制為左室舒張期主動松弛功能障礙、室壁僵硬度增加，由此造成左心室舒張期充盈受損，心搏量減少，左心室舒張末期壓增高[2]。國際指南公認HFpEF 的治療缺乏證據，現有針對心力衰竭的治療措施并不能降低HFpEF的發病率與死亡率。曲美他嗪明顯促進心肌代謝及心肌能量的產生，另外還可以減低心臟工作負荷，對降低心力衰竭病人的心肌能量負荷有明顯效果[3]。但目前關于曲美他嗪對HFpEF的療效以及炎癥因子影響報道較少，因此，本研究對此進行了觀察。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1月-2018年3月HFpEF患者64例，入選標準：(1)符合HFpEF診斷標準[4]；心功能分級為Ⅱ~Ⅳ級。排除標準：（1）瓣膜性心臟病、先天性心臟病及肺源性心臟病者；（2）嚴重腎、肝功能不全者；（3）合并惡性腫瘤；（4）治療依從性較差，不能堅持治療者。其中男34例，女30例，年齡(65.8±12.2)歲。以隨機數字表法，將患者分為觀察組與對照組各32例，兩組一般資料比較無差異（P＞0.05），見表1。患者均對研究內容知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 對照組：常規給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、?-受體阻滯劑治療。觀察組同時聯合使用曲美他嗪（商品名：萬爽力，施維雅公司）30mg tid。兩組的療程均為3個月。

1.2.2 炎癥因子檢測 分別于入院后次日早晨及治療3月時，采集空腹靜脈血4ml，5000r/min離心20min，待標本分離完成后，-20℃保存。采用全自動生化分析儀檢測hs-CRP水平。應用ELISA方法檢測IL-1和IL-6水平，操作按照說明書進行，利用酶標光度計讀取檢測結果。

1.2.3 心臟彩色多普勒檢查 分別于治療前以及治療3月后使用Philips iE Elite彩色超聲診斷儀，由專人對患者進行心臟彩色多普勒檢查，患者取左側臥位，分別對四腔心切面、左右心室流出道切面、左心室長軸切面、三血管切面、主動脈弓以及動脈導管弓等大動脈短軸的多個切面進行測量，測量二尖瓣血流頻譜E峰、A峰及E/A。

1.3 療效評價

顯效：心功能分級改善 2級以上；（2）有效：心功能分級改善1 級；（3）無效：心功能無改善或加重。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%[4]。

1.4 統計學分析

數據分析采用SPSS20.0軟件。正態分布的計量資料用均數±標準差表示，組間采用t檢驗比較；計數資料采用卡方檢驗進行比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 療效比較

兩組均完成隨訪。觀察組的總有效率（87.5%）優于對照組（65.6%），差異有統計學意義（χ2=4.267，P＜0.05）。

表2 兩組療效比較 （n）

2.2 兩組治療前后炎癥因子水平比較

兩組hs-CRP比較治療前后無顯著差異。治療后，觀察組IL-1、IL-6均低于治療前，對照組IL-6低于治療前，且觀察組治療后的IL-1、IL-6較對照組低，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.3 兩組心功能指標比較

兩組治療前后的 LVEF及LVEDD無顯著差異 (P＞0.05)。治療后，兩組E、A及E/A均較治療前改善，且觀察組E、E/A改善優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組心功能指標比較

3.討論

隨著人口的老齡化的發展，HFpEF 在全部心力衰竭中所占比例逐年升高，約以每年1%的速度遞增[5]。

但是，無論藥物治療還是器械治療方面，目前HFPEF尚缺乏特別有效治療方法，未發現特效藥物可逆轉的心臟重構進程，能夠確切有效地改善患者的預后。臨床工作的首要重點仍是預防、控制多種影響左室舒張功能的危險因素，如：將合并高血壓者的血壓控制在130/80mmHg以下；控制水鈉攝入；肥胖患者減輕體重；控制房顫患者快速的心室率；應用利尿劑治療容量負荷過重；必要時考慮行冠狀動脈血運重建術治療心肌缺血等，加強從源頭早期干預，防治共病，避免出現血壓升高、心律不齊等癥狀[6]。

由于HFpEF發病機制尚不明確，影響對其治療方案的制定，因此深入研究HFpEF患者的病理生理機制顯得尤為重要。既往研究表明，在心力衰竭的發病過程中，炎癥因子可通過引起心室重塑、促使心室肥厚，心肌凋亡、纖維化等多種途徑，參與心力衰竭的發生發展，進而影響患者的預后[7]。其中，hs-CRP是慢性心力衰竭預后的獨立預測指標，可以作為監測治療效果的標記物[8]，IL-1和干擾素均可誘導IL-6生成，后者是炎癥反應急性時相的重要炎癥介質，其與受體聯合后可分泌抗體、促血細胞生成、血小板生成，參與炎癥反應等[9]。本研究發現，曲美他嗪治療可以降低HFpEF患者炎癥因子水平，提示炎癥因子亦有可能參與了HFpEF的發病過程[3]。

心肌細胞能量代謝障礙在心力衰竭的發生和發展中可能發揮一定作用，曲美他嗪可改善患者心肌能量代謝，增加心肌細胞對氧的利用，從而改善心臟功能。既往主要用于冠心病的治療。近年研究發現，曲美他嗪可以增加慢性心力衰竭患者的運動耐量，降低心力衰竭分級，改善缺血性心力衰竭和非缺血性心力衰竭患者的LVEF，改善臨床癥狀和心臟功能，降低不良心血管事件發生率及再入院率，降低總體死亡率[10]。且可能通過調節炎癥因子的水平改善心力衰竭的預后[11]。研究證實HFpEF亦可能合并存在收縮功能異常，有些研究認為LVEF下降的程度可以用來評估HFpEF預后。

綜上所述，本研究結果顯示，曲美他嗪可抑制HFpEF患者炎癥因子的過度激活，改善其心功能。但是樣本量較少，且對于其治療HFpEF的確切機制尚有待進一步的研究進行驗證和深入探討。