右美托咪定與氯胺酮在小兒術前鎮靜術后蘇醒的效果對比觀察

黃海慧

（江蘇省昆山市第一人民醫院 麻醉科，江蘇 昆山 215300）

兒童麻醉是現代麻醉工作中的重要部分，也是比較特殊的一部分，麻醉醫師不僅要在麻醉手術過程中維持患兒生命體征的平穩，使患兒安全度過圍手術期，同時因為兒童區別于成人，其認知能力、情緒控制能力均比較弱，對于麻醉手術感到畏懼，甚至哭鬧不止，對患兒造成不良影響，增加麻醉風險。同時也會對患兒產生不同程度的不良記憶。因此，圍手術期患兒的鎮靜鎮痛具有重要意義。右美托咪定（dexmedetomidine,DEX）是新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有高選擇性、鎮靜、鎮痛、抗焦慮、呼吸抑制輕及術中易于喚醒的臨床特點，已被廣泛地應用于臨床麻醉。本研究擬行右美托咪定經鼻滴入給藥，對比氯胺酮肌注，觀察兩者在圍術期的鎮靜效果，為臨床工作提供依據和方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機、開放、平行對照設計，選取2017年2月-2017年7月在昆山市第一人民醫院擇期行基礎麻醉復合骶管麻醉行腹股溝斜疝高位結扎術或包皮環切術的兒童患者60例，美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）I級。納入標準：①接受了基礎麻醉復合骶管麻醉手術；②術前無發熱，流涕，鼻塞等上呼吸道感染癥狀；③無精神疾病家族史；④既往史中無神經系統認知障礙和顱內疾病史[1]。排除標準：術前伴有腦部發育異常疾病史、急性嵌頓疝、肝腎功能異常、四肢肌力異常及對所研究的藥物過敏等其他基礎疾病者。按照隨機數字表法分為2組：右美托咪定滴鼻組（D組）、氯胺酮肌肉注射組（L組），每組各30例。D組男20例，女10 例；年齡1～6歲，平均（3.60±1.45）歲；體重10.57～20.11 kg，平均（15.26±4.96）kg。L組男22例，女8例；年齡1～6歲，平均（3.67±1.32）歲；體重10.34～18.82 kg，平均（14.58±4.47）kg。兩組患兒均行腹股溝斜疝高位結扎術或包皮環切術。每組的年齡、性別比例、體重及麻醉手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。研究方案經醫院醫學倫理委員會審批，術前征得家長同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及給藥方法 所有患兒均采用基礎麻醉復合骶管麻醉，行下腹部手術或泌尿外科手術，患兒常規禁飲、禁食。D組患兒在入室前25 min經鼻滴入2 μg/kg右美托咪定，L組患兒在術前5 min肌肉注射氯胺酮5 mg/kg。入手術間后，監測心電圖（electrocardiograph,ECG）、無創血壓（non-invasive blood pressure,NBP）、脈搏氧飽和度（saturation of pulse oxygen,SpO2）、心率（heart rate,HR），開放靜脈通道，輸注生理鹽水，術中患兒如有疼痛引起的無意識的肢體運動，則予丙泊酚2 mg/kg靜注。術畢送至恢復室，當Steward蘇醒評分（Steward arousal score）達4分以上時轉出恢復室。

1.2.2 觀察指標 記錄各組患兒入室前與父母分離后的Ramsay鎮靜評分（Ramsay sedation score）[2]（評分標準：1分，患者焦慮、躁動或煩躁，或兩者都有；2分：患者安靜、配合、有定向力；3分：患者僅對指令有反應；4分，對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有敏捷反應；5分，對輕拍眉間或大聲聽覺刺激有遲鈍反應；6分，對輕拍眉間或大聲聽覺刺激無反應）、術中追加丙泊酚的劑量、恢復室中患兒行為評分（1級：安靜合作；2級：焦慮，可以接受安慰；3級：焦慮，不接受安慰；4級：哭叫掙扎）以及患兒在恢復室停留時間。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的基本資料比較

患兒年齡、性別比例、體重和手術時間的對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒基本資料對比 （±s）

表1 兩組患兒基本資料對比 （±s）

組別年齡/歲 男性占比/% 體重/kg 手術時間/min D 組 3.60±0.83 66.7 15.26±4.79 22.53±3.16 L 組 3.31±1.02 73.3 14.58±4.24 24.89±4.47 t/χ2 值 1.25 0.55 3.57 4.86 P值 0.503 0.487 0.548 0.580

2.2 兩組患兒的術中各項觀察指標比較

患兒入室時Ramsay鎮靜評分以及術中追加丙泊酚的劑量，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。D組患兒恢復室內行為評分小于L組，D組患兒恢復室停留時間較L組短，比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患兒術中各項觀察指標對比 （±s）

表2 兩組患兒術中各項觀察指標對比 （±s）

組別 Ramsay鎮靜評分/分 劑量/(mg/kg)行為評分/分 恢復室內停留時間/min D 組 4.21±0.93 2.91±0.77 1.52±0.33 18.11±3.21 L 組 4.68±1.06 2.74±0.39 3.05±0.61 32.43±5.92 t值 1.85 1.04 0.83 5.83 P值 0.531 0.616 0.024 0.016追加丙泊酚的

3 討論

兒童在生理解剖藥理各個方面都與成人有著顯著差異，保證圍手術期安全是最重要和最基本的要求，但隨著患者的要求提高以及麻醉學科的發展，僅僅保證安全是不夠的，還要考慮到麻醉手術對患兒的心理影響，因此需要在麻醉過程中盡量消除手術對患兒心理的不良影響以及提高患兒舒適度。6個月～ 6歲的患兒害怕與父母分開，陌生環境容易哭鬧掙扎，需在麻醉前給予鎮靜催眠。良好的術前鎮靜可以消除兒童的恐懼和焦慮。而6歲以前的學齡前兒童術后蘇醒期間容易發生躁動，通常用小劑量全麻藥緩解，但是反復使用會增加呼吸道意外事件的發生率，且持續時間短暫。

目前兒科常用的鎮靜藥物包括苯二氮卓類、巴比妥類、靜脈用全身麻醉劑、局部麻醉劑、抗組胺類藥物。本科常用的藥物包括氯胺酮和咪達唑侖。氯胺酮鎮痛、鎮靜作用強，對循環和呼吸抑制較輕，廣泛用于臨床，但同時有喉痙攣、分泌物增多、蘇醒期精神運動反應等副作用存在。咪達唑侖對呼吸循環抑制小，無靜脈炎，常規使用蓄積少，可誘導順行性遺忘，不影響既往記憶，但靜脈使用咪達唑侖的藥物代謝時間較長[3]。右美托咪定屬于新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，直接作用于腦干藍斑核中的α2AR亞型模擬睡眠而達到鎮靜作用，還具有呼吸抑制小，血流動力學穩定特點[4]。右美托咪定具有“擬睡眠作用”[5]，通過抑制痛覺神經電活動而產生鎮痛作用，處于隨時可“喚醒”狀態，呼吸等中樞深度抑制作用小[6]。它與既往的α2受體激動劑相比特異性更強，是可樂定的7～8 倍,其鎮靜作用更強[7]，近來得到了廣泛應用。

傳統的肌肉注射的術前給藥方法對兒童易造成強烈的心理恐懼，表現為哭鬧不止極不配合。經鼻滴入是一種新型給藥方法，該方法可避免腸吸收和肝首過消除，而且可通過篩狀板滲入避免血腦屏障的阻礙[8]，尤其適用于兒童。氯胺酮肌肉注射是本院最常用兒童術前用藥方法，它起效快，效果確切，但由于其可使分泌物增加以及具有精神運動反應，使得患者呼吸道不良事件增加及蘇醒期常出現譫妄現象。據文獻報道，術中經鼻使用右美托咪定2μg/kg鎮靜效果優于1 μg/ kg組[9]。右美托咪定鼻腔給藥鎮靜起效時間為20～25 min[10]，因此本研究選擇在入室前25 min給 藥。

本研究中，兩組患兒入室時的鎮靜評分無統計學差異，說明右美托咪定可以與氯胺酮產生同樣確切的鎮靜效果。但在蘇醒期間，D組的行為評分和恢復室停留時間低于L組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明在術后蘇醒期間，右美托咪定滴鼻的術前給藥方式可以有效降低術后煩躁譫妄的發生，使患兒蘇醒更迅速徹底，是一種值得推廣的兒童術前給藥方式。

但是本研究也存在一定的不足之處，在分組設計時采用的右美托咪定的藥物劑量以及給藥方式是參考其他文獻所得，采用不同的用藥劑量和給藥方式可能會對鎮靜鎮痛效果產生不同的影響，需對以上兩方面深入研究才能得出更加準確詳盡的結論。