鼻內鏡雙極電凝止血對老年難治性鼻出血應激反應的影響

張學聰

（河南省焦作市人民醫院 鼻咽喉科，河南 焦作 454003）

鼻出血又稱為鼻衄，由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷以及某些影響鼻腔血管狀態和凝血機制的全身性疾病引起，是鼻科常見癥狀和急癥之一。難治性鼻出血可導致失血性休克，反復發生的鼻出血可導致貧血。遇到大出血，尤其是鼻腔后部大出血多源于動脈，難以控制，首先要明確是哪一側鼻腔出血或首先出血，最好在鼻內鏡下仔細檢查，進而選擇適宜的止血方法[1]。我們采用鼻內鏡雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血，觀察臨床療效與對患者應激反應的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年6月在醫院診斷治療的老年難治性鼻出血患者100例為研究對象。納入標準：≥60歲，診斷為難治性鼻出血，同意治療方案，對本次研究知情同意。排除標準：手術禁忌證，合并嚴重臟器功能不全，有精神病病史，不能配合治療。100例患者隨機分為研究組與對照組各50例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究經過醫院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

研究組治療方法為鼻內鏡雙極電凝治療。清潔鼻腔，表面麻醉，在鼻內鏡下找到出血點，采用電凝器電凝止血直至出血點及周圍組織變為灰白。對照組采用保守治療，單純堵塞治療，清潔鼻腔，表面麻醉，凡士林紗條填塞鼻腔，以從上至下、從后至前的順序，滲血明顯者，更換凡士林紗條，重新填塞。填塞4天，取出，觀察是否有出血復發，如果復發，再次填塞。

1.3 臨床療效評價

治愈為治療后黏膜完整，無出血；有效為黏膜恢復好，出血頻率與量減少超過70%；無效為達不到上述標準，或者創面未愈合。總有效為治愈+有效。

1.4 應激反應指標

于治療前與治療后采集外周空腹靜脈血5 ml，離心后取血清，待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測腎上腺素、去甲腎上腺素、皮質醇等相關指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以例（%）表示，采用卡方檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組總有效率100.00%，對照組82.00%，研究組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例（%）

2.2 治療前后兩組應激反應指標比較

治療后兩組去甲腎上腺素［（106.4±12.5）ng/ ml，（152.5±21.6）ng/ml］、腎上腺素［（101.4±9.3）ng/ml，（140.8±19.4）ng/ml］以及皮質醇［（128.8±18.9）ng/ ml，（158.4±29.1）ng/ml］均較治療前顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后研究組去甲腎上腺素、腎上腺素以及皮質醇水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后應激反應指標（±s,ng/ml）

表3 兩組治療前后應激反應指標（±s,ng/ml）

組別 例數 去甲腎上腺素 腎上腺素 皮質醇研究組治療前 50 55.1±8.0 65.3±6.6 113.6±13.8治療后 50 106.4±12.5 101.4±9.3 128.8±18.9 t值 24.442 22.384 4.593 P值 0.000 0.000 0.000

續表3

3 討論

鼻出血又稱為鼻衄，常由鼻、鼻竇及其鄰近部位局部病變、顱面外傷，以及某些影響鼻腔血管狀態和凝血機制的全身性疾病引起，是鼻科常見癥狀和急癥之一。鼻出血因原因不同表現各異，多數鼻出血多為單側，也可為雙側，可間歇反復出血，也可呈持續性出血。出血量多少不易，輕者涕中帶血，數滴或者數毫升，重者可達幾十毫升或者數百毫升以上，導致失血性休克，反復出血可引發貧血，少數少量出血可自止或自行壓迫后停止。常見的局部病因包括外傷、鼻中隔偏曲、炎癥、腫瘤、其他。全身原因包括心血管疾病，例如高血壓、充血性心衰、血管硬化等；血液疾病，凝血機制異常；急性傳染病，例如猩紅熱、瘧疾、流感等；維生素缺乏；內分泌失調；遺傳性出血性毛細血管擴張癥；中毒等。對于難治性鼻出血患者，尤其是鼻腔喉部的大出血多源于動脈，難以控制，需要消除患者恐懼，適當鎮靜，首先了解哪一側鼻腔出血或者先出血，最好在鼻內鏡下仔細檢查，進而確定止血方法。填塞法是常用的止血方法。梁建林等[2]采用凡士林紗條填塞法治療鼻出血，治療1 063例，其中1 059例治愈，認為能夠減輕患者痛苦。

鼻腔不規則，有的出血點隱蔽，凡士林紗條填塞具有盲目性，會出現壓不到出血點的情況，需要反復填塞，容易增加鼻腔粘膜出血機會。鼻出血的治療需要快速找到鼻出血部位，迅速終止鼻出血。鼻內鏡視野廣闊清楚，光線能夠折射，能檢查整個鼻腔，尤其是隱蔽的部位，內鏡下可觀察、清除殘余血塊，發現波動性出血，確認出血部位[3-5]。電凝止血可用于相對小的出血點，出血猛烈者，可先用丁卡因腎上腺素棉球壓迫止血，然后取出，立即電凝止血[6-8]。張九燕[9]對比電凝止血與常規填塞止血的療效，電凝止血的止血時間、治療效果、鼻通氣恢復時間、鼻粘膜恢復時間等相關指標均優于填塞止血方法，并且并發癥相對較低。

應激反應是由各種充滿緊張性的刺激物（應激源）所引起的一類非特異反應。這些反應包括身體的（生理的）和心理的（行為的）兩部分，前者如“應急反應”、心血管反應、垂體-腎上腺皮質系統激活等，后者如情緒反應、自我防御反應等。個體的應激反應是刺激物同他自身的一些身心特性間交互作用的結果，而不是單方面地取決于外界的刺激物。應激引起的生理反應與垂體-腎上腺皮質軸的作用有關，第一階段對刺激產生直接反應及代償反應，比如運動中呼吸加快，血壓升高等；第二階段是對刺激部分出現全適應，如身體適應了訓練，細胞活動加強，抵抗力增強；第三階段是刺激停止后的恢復過程，應激反應逐漸消失，體內環境恢復到刺激前的情況（由于適應機制的存在，這時體內環境可能有所改善）[10-12]。運動訓練的目的就在于使運動員對增大的負荷產生適應，應激反應可視為訓練過程的一種生理學機制。老年人多合并有高血壓、心血管疾病等，而應激反應會導致患者心律、血壓、心率等改變，不利于患者的健康。在本次研究中可見經過治療后，兩組的去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質醇均有顯著改善，提示難治性鼻出血以及治療均給患者造成了一定應激反應，與患者反復難治性出血、擔心治療效果等有關。但是研究組去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質醇升高水平顯著低于對照組，提示鼻內鏡下雙極電凝止血對患者的應激反應影響相對較輕[13]。

綜上所述，鼻內鏡雙極電凝止血治療老年難治性鼻出血具有較好的臨床療效，并且對患者應激反應影響相對較小，值得臨床推廣。