病因不明肝損傷患者IgG4檢測及其臨床意義

李晶 李可兵

我國是一個肝病高發國家，據統計臨床上約有10%～20%的肝臟損傷原因不明，臨床醫師對其缺乏足夠的認識，導致很多患者不能及時診斷和治療[1-2]。由于病因不明，患者可最終發展為肝硬化[3]。本研究探討病因不明肝臟損傷患者免疫球蛋白G4(IgG4)漿細胞的表達水平，及免疫球蛋白G4相關性疾病(immunoglobulin G4-related disease，IgG4-RD)患者的臨床特征，旨在分析IgG4對病因不明肝臟損傷患者的診斷效果。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2015年1月至2018年3月收治的46例診斷為不明原因肝損傷患者為研究對象。包括男26例，女20例，年齡36～75歲，平均(56.2±13.2)歲；原發病為重癥急性胰腺炎28例、糖尿病12例、腎綜合征出血熱6例?；颊叩闹饕Y狀包括腹脹、腹痛、黃疸、消化道出血、乏力、惡心等。本研究經醫院倫理委員會批準，研究對象均簽署知情同意書。

二、納入標準及排除標準

納入標準：通過臨床、病理及生化檢查未明確肝損傷原因；近3個月未使用免疫抑制劑。排除標準：酒精性肝損傷、巨細胞病毒、EB病毒相關肝損傷、自身免疫性肝病、敗血癥肝損傷、病毒性肝炎、肝豆狀核變性和非酒精性脂肪性肝病等。

三、研究方法

(一) 標本取材 Bard Magnum MG1522自動彈射式活檢槍輔以MAGNUM 16G切割式組織活檢針行肝穿刺活檢，肝組織標本至少包括10個以上匯管區，長1.5～2.0 cm。

(二)纖維化分期和肝臟炎癥分級 依據《病毒性肝炎防治方案》[4](2001年版)進行肝臟炎癥分級和纖維化分期。無纖維化為S0級；匯管區纖維化僅局限在竇周及小葉內為S1級；小葉結構保留，匯管區周圍纖維化形成纖維間隔為S2級；無肝硬化，纖維間隔伴小葉結構紊亂為S3級；早期肝硬化為S4級。小葉內無炎性病變，匯管區及周圍未發現炎性反應為G0級；小葉內存在少數點、灶狀壞死灶，匯管區存在炎性病變為G1級；小葉內可見點、灶狀嗜酸小體或壞死，匯管區存在輕度界面性肝炎為G2級；小葉內變性、橋接壞死或融合壞死，匯管區及周圍存在中度界面性肝炎為G3級；小葉內橋接壞死累及多個小葉，匯管區及周圍存在中度界面性肝炎為G4級。

(三)HE染色 采用免疫組織化學染色檢測IgG和IgG4，試劑盒為上海康朗生物科技有限公司提供。鏡下觀察肝臟組織中陽性細胞分布并計數至少3個匯管區的IgG4、IgG陽性漿細胞數。

(四) 其他指標檢測 記錄患者一般資料，檢測自身抗體，包括抗平滑肌抗體(SMA)、抗核抗體(ANA)、抗線粒體抗體(AMA)和抗肝腎微粒體抗體(LKM)；病原學檢測包括巨細胞病毒、副流感病毒3型、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒抗體、柯薩奇病毒抗體，支原體抗體、衣原體抗體，丙型肝炎病毒抗體、乙型肝炎病毒抗體、人類缺陷病毒抗體(HIV)、梅毒抗體。

四、 統計學分析

結 果

一、 IgG4漿細胞表達情況

46例診斷為不明原因肝損傷患者中有18例(39.13%)患者肝組織IgG4染色陽性，IgG4陽性漿細胞浸潤數1.2～18.6個/高倍視野，28例(60.87%)患者肝組織IgG4染色陰性，見圖1。根據IgG4染色情況，將患者分為IgG4陽性組(n=18)和IgG4陰性組(n=28)。

圖1 不明原因肝損傷患者IgG4 HE染色情況

二、伴或不伴肝組織IgG4陽性漿細胞浸潤的不明原因肝損傷患者的臨床特征比較

IgG4陽性組和IgG4陰性組IgG水平分別為(17.22±6.23)g/L和(12.0±3.26)g/L，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標兩組比較均差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

三、診斷價值

IgG4陽性組18例患者中，3例(16.67%)患者重新診斷為IgG4-RD外，包括IgG4-AIH 2例，AIH伴發的肝損傷2例，其余15例(83.33%)患者仍無法確診。

表1 IgG4陽性組和IgG4陰性組臨床特征比較

討 論

由于遺傳易感因素、免疫耐受失衡因素和環境因素等的共同作用，臨床上肝損傷患者并不少見，其主要病因是病毒性肝炎，其次還有遺傳代謝性肝病、藥物與中毒性肝病、自身免疫性肝病、酒精性肝病以及非酒精性脂肪性肝病等，但仍有部分肝臟損傷患者病因不明。隨著我國環境因素和人們生活方式的改變，不明原因的肝損傷成為肝病中的重要一部分，但目前尚缺乏特異診斷方法，導致這部分肝病診斷困難。

IgG4-RD是一組全身系統性自身免疫性疾病，目前其病因不明，臨床表現為IgG4陽性漿細胞浸潤，器官組織中大量淋巴漿細胞歸巢，血清 IgG4水平上升[5]。自身免疫性肝病也是自身免疫性疾病的一種，主要包括原發性硬化性膽管炎(PSC)、自身免疫性肝炎(AIH)和原發性膽汁性膽管炎(PBC)，同時常合并肝外其他免疫性疾病，其病因是機體免疫系統紊亂導致免疫病理損傷引發肝臟損傷。研究顯示，檢測IgG4對于協助診斷自身免疫性肝病具有重要價值。有學者對AIH患者IgG4漿細胞表達情況進行分析，發現IgG4陽性漿細胞浸潤AIH患者具有更強的免疫應答及炎性反應[6]。本研究結果顯示，46例診斷為不明原因肝損傷患者中有18例(39.13%)患者肝組織IgG4染色陽性，IgG4陽性漿細胞浸潤數1.2～18.6個/高倍視野，28例(60.87%)患者肝組織IgG4染色陰性，表明IgG4-RD可能是導致不明原因肝損傷的病因之一。

Umehara等[7]于2012年首次提出了IgG4-RD的病理診斷共識及分類標準，但目前該診斷標準的應用還十分有限。IgG4相關性肝損傷可概括為以下7類[8]：(1)IgG4-AIH；(2)肝臟IgG4相關性炎性假瘤；(3)IgG4-SC伴發的肝損傷；(4)自身免疫性胰腺炎伴發的肝損傷；(5)伴有嗜酸性粒細胞增多的IgG4-RD的肝損傷；(6)PBC伴有肝臟IgG4陽性漿細胞浸潤的肝結節性淋巴結病的肝損傷；(7)以消化系統以外臟器疾病首診的IgG4-RD的肝損傷。本研究中IgG4陽性組18例患者中，3例(16.67%)患者重新診斷為IgG4-RD外，包括IgG4-AIH 2例，AIH伴發的肝損傷2例，其余15例(83.33%)患者仍無法確診，表明檢測不明原因肝損傷患者IgG4雖然對IgG4-RD診斷具有一定價值，但效果有限。IgG4是否可引起肝功能異常尚不能明確。同時本研究發現IgG4陽性漿細胞浸潤的不明原因肝損傷患者與IgG4陰性漿細胞浸潤的患者臨床特征多數相似，只有IgG在IgG4陽性漿細胞浸潤患者中更高[9-10]。因此，IgG4是否可與IgG4相關性肝損傷有關尚需進一步驗證。

鑒于肝臟活組織檢查為一種有創檢查，應謹慎使用。