常被忽視的皰疹病毒相關急性肝衰竭

高原 陳煜

急性肝功能衰竭(ALF)是一種罕見卻預后極差的疾病，在美國，每年可導致約2 000人死亡[1]。一般認為，單純皰疹病毒(HSV)很少引起ALF，但因不易診斷，其確切的肝衰竭致病率尚不清楚[2-4]。Little等[3]在ALFSG數據庫中通過自由詞檢索“HSV”或“皰疹”以識別所有可能的HSV病例。對共檢出的106例病例進行人工評估，確診HSV-ALF的標準是根據尸檢或肝組織病理學診斷HSV，和(或)血清HSV DNA 陽性；高度懷疑HSV-ALF的標準是沒有組織或HSV DNA診斷，但血清學陽性以及臨床表現與HSV感染一致；可能的HSV-ALF診斷標準是其他急性肝衰病因被排除，血清學不完整但有提示性指標，對確認或高度懷疑的病例整合進行數據分析。

接受評估的106例患者中，20例被確認或高度懷疑(13個確認，7個高度懷疑)，可能HSV-ALF為13例，73例為非HSV被排除。在13例確診的HSV病例中，明確8例為新診斷病例，意味著在死亡/出院時尚未確定HSV診斷。其中3例通過肝組織病理確診，7例通過尸檢確診，3例通過死后血清樣本核酸測序確診。20例確診/高度懷疑的HSV病例中，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)中位數7 792 IU / L，其他肝炎病毒病例1 730 IU / L，其余非HSV ALF病例AST 2 977 IU / L(表1);90%的確診/高度懷疑的HSV病例AST> 1 900 IU / L，且35%超過10 000 IU / L。75%的確診/高度懷疑的HSV病例在入院時存在發熱，而病毒性肝炎病例僅36%，非病毒性肝炎病例19%。皮疹通常被認為存在于暴發性HSV感染中，但在本研究入組病例中并不常見，HSV組中僅20%出現皮疹，而病毒性肝炎病例中為8.3%，非病毒性肝炎病例中為6%(表1)。40%的確診/高度懷疑的HSV病例在第21 d存活，病毒性肝炎病例為56%，非病毒性肝炎病例62%。20例確診/高度懷疑的HSV病例中有7例合并其他病原的嚴重感染：包括念珠菌、炎克雷伯菌、曲霉菌和毛霉菌病。20例確診/高度懷疑的HSV病例中有5例存在免疫抑制，4例是圍產期患者。懷孕和免疫抑制患者以及其他病原的嚴重感染可能導致HSV組觀察到高死亡率;然而，20例確診/高度懷疑的HSV病例中只有6例接受了阿昔洛韋治療。

總之，HSV-ALF發病罕見而且確診較難：醫療人員在20例確診/高度懷疑的HSV病例中至少8例存在漏診，因確診過晚相應治療已難以改善預后。HSV確診需要組織學(見圖1)或病毒核酸檢測陽性，此兩者結果回報都存在數天時間的延遲。特征性臨床表現包括萎靡不適、發熱、非常高的轉氨酶水平，尤其是AST顯著增高以及疾病的快速進展。HSV-ALF預后不良，且很可能合并另一種嚴重感染。它很少被醫生認知及確診，故很少給予阿昔洛韋治療。我們應在日常工作中應對HSV保持警惕，對可疑病例進行HSV-IgM檢測作為最快速的初始篩查，同時需考慮在發熱和非常高的轉氨酶同時出現時立即開始抗病毒治療。

A：壞死區邊緣肝細胞的核內包涵體，伴有邊緣染色質和磨玻璃樣核形成的清晰暈環，黑色箭頭示一個典型的Cowdry體(蘇木精和伊紅染色，400倍)； B：來自同一份肝組織的HSV免疫組織化學染色可見明顯染色陽性的Cowdry體(箭頭，400倍)

圖1一例圍產期HSV感染患者的肝組織活檢病理檢查結果

表1 HSV-ALF與其他病毒性和非病毒性ALF的特征(中位數范圍)