小劑量地塞米松對乳腺區段切除術后患者免疫細胞的影響*

袁浩崢，王寧，許鳳 ，楊毅猛，雷珊 ，張蓬勃

(西安交通大學第二附屬醫院麻醉科，西安 710004)

手術創傷伴隨著神經內分泌和免疫系統的變化，嚴重者可以導致炎癥反應綜合征(system inflammation response syndrome，SIRS)[1]。炎癥反應是去除壞死組織、促進傷口愈合的必然過程，但是過度的炎癥反應會導致免疫抑制或功能不全。研究發現，術后淋巴細胞功能喪失和T細胞的消耗增加術后感染機會，且與術后惡性腫瘤復發相關[2]。以術后炎癥反應為依據，觀察術后組織修復、免疫反應和腫瘤復發等情況，是麻醉醫生關注的重點。

圍手術期應用糖皮質激素在提高患者應激反應、減少術后傷口組織腫脹等方面發揮著廣泛的作用，小劑量地塞米松應用于全身麻醉患者可以預防并減少術后惡心嘔吐的發生，同時也對人體免疫系統有多重影響[3]，糖皮質激素在血液惡性腫瘤治療中可以促進腫瘤細胞凋亡，也通過抗凋亡作用促進中性粒細胞存活[4]，而小劑量地塞米松對術后免疫細胞功能的影響筆者未見報道，2017年5—12月，筆者進行相關研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇擇期行乳腺區段切除術女性患者40例，年齡為25～58歲，體質量指數為18～25 kg·(m2)-1，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉分級為Ⅰ或Ⅱ級，所有病例均簽署麻醉知情同意書。排除標準：近期服用免疫抑制藥；已被確診為惡性腫瘤，合并高血壓、糖尿病、消化性潰瘍；服用阿片類藥物控制的慢性疼痛；對地塞米松過敏；預計進行術后靜脈自控鎮痛。采用隨機、雙盲的原則，按隨機數字系統奇偶數的方法隨機分為對照組和治療組各20例。本試驗經西安交通大學第二附屬醫院醫學倫理會批準。

1.2方法 患者入手術室后開放靜脈通路，監測無創血壓、脈搏氧飽和度和心電圖。對照組：術前5 min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液4 mL；治療組：術前5 min靜脈注射含有地塞米松(國藥集團容生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H41020036，批號：1709207，規格為1 mL：5 mg)4 mg的0.9%氯化鈉注射液4 mL。所有患者均由3位工作5年以上麻醉醫生完成，采用統一全憑靜脈麻醉方案，手術時間大于30 min，保持腦電雙頻指數為40～60。術中根據患者情況酌情追加舒芬太尼和瑞芬太尼，所有患者采用容量控制呼吸模式，采用60%氧濃度，必要時增加氧濃度，手術結束常規靜脈注射新斯的明混合阿托品拮抗殘余肌松藥，追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1，酮咯酸氨丁三醇0.5 mg·kg-1銜接鎮痛。術后疼痛口服布洛芬400 mg，q8 h。術后根據患者發熱及傷口換藥情況靜脈滴注頭孢曲松鈉。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組患者的年齡、體質量指數(BMI)、手術時間、術中輸液量比較均差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

組別年齡/歲體質量指數/[kg·(m2)-1]對照組46.6±9.523.6±4.5治療組45.5±9.924.3±5.1組別手術時間/min術中輸液量/mL對照組47.4±8.7750.8±67.8治療組51.6±11.2772.5±82.6

2.2血細胞分類計數比較 與治療組比較，對照組t2時白細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞計數顯著下降(P<0.05)，且淋巴細胞計數下降明顯(P<0.01)。見表2。

2.4術后不良反應情況比較 治療組有1例患者術后第1天發熱，傷口稍紅，無滲出，給予物理降溫并靜脈滴注抗菌藥物2 d后恢復正常；對照組2例及治療組1例患者術后24 h內出現輕度惡心，未予治療，自行好轉。兩組患者術后2 d的VAS評分、阿片類藥物總用量、傷口感染及發熱發生率、及術后抗菌藥物用量比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者觀察期無低氧、蘇醒延遲、住院時間延遲等不良事件發生。見表4。

3 討論

圍手術期炎癥反應與術后轉歸密切相關，廣泛、強烈且持續時間長的炎癥反應尤其是SIRS延長住院時間，對高危心肌缺血的患者心血管風險增加約10倍[5]，不但增加住院患者死亡率，而且與惡性腫瘤切除術后復發、感染相關[6]。腹腔鏡比開腹患者預后好的主要原因就是炎癥反應較輕，圍手術期炎癥反應作為可糾正的因素，是治療改善預后的潛在靶點[7]，與控制術后感染相關。由于圍手術期炎癥反應與手術創傷大小、基因和并存疾病多因素相關，有很大的變異性，一直是研究熱點[8-9]。地塞米松是一類人工合成的皮質類固醇激素，是一種腎上腺皮質激素，它通過與糖皮質激素受體(glucocorticoids receptor，GR)結合，通過多種GR反式調節不同的DNA結合轉錄因子，作用于IL-6、IL-8、環氧化酶(COX)-2、誘導型一氧化氮合酶等多種炎癥因子發揮抗炎作用[10]。由于大劑量激素在圍手術期應用可能增加術后感染的風險，本研究采用小劑量地塞米松觀察其對乳腺區段切除術后炎癥反應的影響，發現術前靜脈注射地塞米松4 mg對術后血糖水平無影響，可以明顯降低術后24 h的CRP水平，48 h恢復正常，說明地塞米松發揮了抗炎作用；術后24 h兩組IL-6和IL-8水平的表達與術前比較升高，其炎癥反應在術后逐漸增高，但兩組之間IL-6和IL-8水平差異無統計學意義，推測術后24 h達到了一個高峰期，但由于炎癥反應相對限制，兩組之間的濃度差異最大的時間點可能在24 h之內。

表2 兩組患者血細胞分類計數比較

Tab.2Comparisonofbloodcellclassificationbetweentwogroupsofpatients

組別與時間白細胞中性粒細胞單核細胞淋巴細胞嗜堿粒細胞嗜酸粒細胞對照組 t15.67±1.443.63±1.260.30±0.091.60±0.470.02±0.010.12±0.09 t27.84±2.965.58±2.660.43±0.190.33±0.080.02±0.010.03±0.00 t34.73±1.203.17±1.090.32±0.071.67±0.340.18±0.050.24±0.08治療組 t15.44±1.613.77±1.370.28±0.091.77±0.510.03±0.010.13±0.07 t211.22±2.81?19.66±1.27?10.63±0.110.71±0.22?20.04±0.020.13±0.05?1 t35.22±1.623.58±1.330.33±0.081.47±0.520.03±0.010.18±0.07

與對照組t2時間點比較，F=2.582，2.276，0.027，*1P<0.05；F=0.271，*2P<0.01

Compared with control group at t2,F=2.582,2.276,0.027,*1P<0.05；F=0.271,*2P<0.01

表3 兩組血糖、炎癥因子及免疫細胞亞型分類比較

組別與時間血糖/(mmol·L-1)CRP/(mg·L-1)IL-6IL-8(pg·mL-1)CD+4CD+8%CD+4/CD+8NK細胞/%對照組 t14.31±1.013.90±1.103.38±0.7411.74±1.4441.98±7.4533.22±5.331.2619.09±2.41 t25.50±0.8011.60±6.607.09±2.3715.84±3.4616.70±4.3326.51±7.290.6312.79±5.09 t34.62±0.8410.70±3.507.22±2.4916.33±3.6632.72±6.8343.05±8.660.7611.43±3.16治療組 t14.33±0.6635.60±7.103.49±0.9313.07±2.5543.64±8.4634.09±6.331.2817.45±3.19 t25.39±0.793.10±1.70?16.71±1.3816.55±4.9928.91±4.53?236.19±5.99?20.79?213.22±8.43 t34.59±0.7410.40±1.106.49±1.3414.54±4.2237.87±7.3134.61±8.551.0913.43±3.52

與對照組t2時間點比較，F=3.721，*1P<0.05；與對照組t1、t3時間點比較，F=1.359，1.483，0.229，*2P<0.05

Compared with control group at t2,F=3.721,*1P<0.05；compared with control group at t1，t3,F=1.359,1.483,0.229,*2P<0.05

表4 兩組患者術后情況比較

組別阿片類藥物總用量/μg疼痛VAS評分術后抗菌藥物用量/g傷口感染例%發熱例%惡心嘔吐例%對照組41.4±7.63.1±0.81.20±0.0700.000.0210.0治療組39.5±8.53.4±0.60.90±0.0415.015.015.0

本研究研究樣本量較少，對乳腺區段切除術進行觀察，產生炎癥反應有限，通過檢測術后血細胞分類及免疫細胞亞型分類比例變化，并不能推斷此結果與術后免疫功能相關，而且應用小劑量地塞米松對于劇烈炎癥反應的手術是否也產生類似的改變還未知，而這些短暫的變化是否長期對術后患者炎癥相關結果產生影響有待考證。兩組間的細胞計數的基線差異較大，對每個時間點每個參數的統計不能控制偏倚的發生。