念珠菌特異性IgM和IgG抗體在肺念珠菌病中的診斷價值

張如崗，柏長青，何園，鄭敬，牛文凱，苑鑫，李璞媛，劉慧瑩

1.解放軍聯勤保障部隊第960醫院 呼吸內科，山東 濟南 250031；2.解放軍總醫院第五醫學中心 呼吸與危重癥科，北京 100071

念珠菌病的發病率呈逐漸上升的趨勢，在侵襲性真菌病中占首位，86.5%的侵襲性真菌病為侵襲性念珠菌病[1]，念珠菌血流感染占醫院獲得性血流感染的第4 位[2]。肺念珠菌病為念珠菌侵襲肺部引起的疾病，在肺真菌病中，肺念珠菌病的發病率僅次于肺曲霉菌病[3]。念珠菌病不僅發病率高，死亡率也高居不下，達5%～70%[4]，基礎疾病多、病情重的念珠菌病患者發生膿毒性休克后死亡率甚至高達97.6%[5]。肺念珠菌病通常在患者合并有嚴重基礎疾病時由念珠菌血源性擴散至肺部或肺部黏膜屏障損傷時發病，死亡率也很高。念珠菌病的死亡率與抗真菌治療開始的時間密切相關[6]，不適當或延遲治療會增加患者的死亡率[7]。念珠菌病尤其是肺念珠菌病缺乏特異性的臨床癥狀，診斷十分困難。念珠菌病診斷的金標準是無菌體液培養或組織病理學檢查，其中血培養在臨床工作中最常用，但需時長，且陽性率大約只有50%[8]，因此血培養難以滿足早期、有效診斷念珠菌病的要求。并且，肺念珠菌病在未合并血流感染時更難以通過血培養以確診。念珠菌抗原抗體檢測是目前臨床上常用的輔助診斷念珠菌病的方法，用于診斷念珠菌病的抗原抗體包括β-D-聚糖、甘露聚糖/抗甘露聚糖抗體、烯醇化酶抗體等。2012年,歐洲臨床微生物與感染性疾病學會（ESCMID）指南推薦β-D-聚糖、甘露聚糖/抗甘露聚糖抗體作為診斷念珠菌病的早期指標[9]。上述抗原抗體檢測極大地提高了念珠菌病的診斷水平，但仍難以滿足快速、簡便、有效診斷念珠菌病的要求。近年來，膠體金免疫層析技術快速發展，用膠體金作為示蹤劑在試驗中可以被肉眼所識別，在膠體金上連接特異性的抗原/抗體可以實現其新功能，該技術具有快速、簡便、特異、敏感的優點[10]。鑒于膠體金免疫層析技術的優點和念珠菌病早期診斷的重要性，為尋找更加快速、簡便、有效診斷念珠菌病的方法，我們應用天津丹娜公司開發的膠體金法念珠菌特異性IgM和IgG 抗體檢測試劑盒檢測臨床病例中的血液標本，并與血清 G 實驗、肺泡灌洗液（BALF）G 實驗做比較，初步評價膠體金法念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測在診斷肺念珠菌病中的價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集 2017-09-01～2018-03-31 于解放軍總醫院第五醫學中心南院區（原解放軍307 醫院）呼吸與危重癥科住院的患者共76 例，患者的血液標本均使用膠體金法念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測試劑盒進行檢測，臨床醫生根據患者病情需要送檢血液、痰、BALF 標本的涂片、培養、G 實驗和GM 實驗。

1.2 材料

膠體金法念珠菌特異性IgM 抗體檢測試劑盒和膠體金法念珠菌特異性IgG 抗體檢測試劑盒由天津丹娜公司提供；離心機為Thermo fisher sci?entific 公司產品；加液器為Sartorlus 公司產品。

1.3 檢測方法

念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測所需血液標本的采集、保存、處理和檢測程序、結果判定按照試劑盒說明書進行；其他血液、痰、BALF 標本的涂片、培養、G 實驗和GM 實驗由本院檢驗科細菌室及分子室完成。

1.4 統計學分析

應用SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，連續變量以x±s表示，計數資料組間比較經χ2檢驗（n＞40），95%可信區間，P＜0.05 時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 送檢標本檢測結果

本研究中全部76 例患者均行IgM 和IgG 抗體檢測；臨床醫生根據患者病情，BALF G 實驗檢測送檢35 例，血清G 實驗檢測送檢38 例，血真菌培養送檢14 例，痰真菌培養送檢65 例，BALF 真菌培養送檢35 例（表1）。

2.2 患者分組資料

根據肺真菌病診斷和治療的專家共識[11]，綜合發病的危險因素、臨床特征、微生物學檢查和組織病理等4 項標準，并參考患者住院期間診療記錄和疾病轉歸情況，將76 例患者分組為臨床診斷肺念珠菌病組8 例、擬診診斷肺念珠菌病組13例、曲霉菌病組12 例、非真菌病組28 例和未確定病原菌組15 例。8 例臨床診斷組患者中男性7例、女性 1 例，年齡 64～89（79.5±8.8）歲，ICU 病房患者6 例、普通病房患者2 例。

2.3 IgM和IgG抗體臨床診斷肺念珠菌病組與非真菌感染組陽性率比較

根據患者疾病分組，分別計算臨床診斷肺念珠菌病組和非真菌感染病組IgM 和IgG 抗體檢測的陽性率（表2）。

2.4 IgM抗體、IgG抗體、血清G實驗、BALFG實驗診斷肺念珠菌病的結果

以臨床診斷為標準，分別計算4 種檢測方法的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性和靈敏度、特異度、Youden 指數，評價4 種檢測方法診斷肺念珠菌病的效能（表3、4）。

2.5 IgM與IgG抗體檢測結果差異性比較

IgM和IgG抗體檢測76 例患者血液標本的陰性、陽性結果例數經配對χ2檢驗，χ2=40.36＞χ2(1)0.005＝7.88，P＜0.05，差距具有統計學意義（表5）。

表1 相關檢測結果

表2 臨床診斷肺念珠菌病組和非真菌感染組2種抗體檢測陽性率的比較

表5 IgM抗體和IgG抗體檢測結果差異性比較

3 討論

念珠菌病的發病率和死亡率都很高，延遲或不當治療會增加死亡率。念珠菌病診斷的金標準主要是血培養和組織病理學檢查，但血培養周期長、陽性率低，而原發性肺念珠菌病在未合并念珠菌血流感染時血培養陽性率更低，本研究中部分患者尤其是臨床診斷肺念珠菌病患者多次血培養均為陰性即與此相關。肺組織病理學檢查可以確診肺念珠病，但肺組織的獲取是有創操作，在患者病情危重時較難展開，患者也較難接受。這就需要我們尋找更加快速、有效、簡便的實驗方法診斷念珠菌病，以進行及時有效的治療，因此，我們進行了膠體金法念珠菌特異性IgM和IgG 抗體檢測診斷肺念珠菌病效能的研究。

本研究沒有確診肺念珠菌病的病例，但是根據肺真菌病診斷和治療的專家共識，我們診斷了8 例臨床診斷肺念珠菌病的病例，其中白色念珠菌是最常見的致病真菌，占50%，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌，分別占37.5%和12.5%，與念珠菌病的流行病學一致[12-14]。在以臨床診斷肺念珠病為標準進行分析時，IgM 抗體檢測的靈敏度、特異度和Youden 指數分別為100%、64.2%和0.642，IgG 抗體分別為87.5%、77.9%和0.654，IgM抗體檢測的靈敏度高但特異性差，IgG 抗體檢測的靈敏度和特異度均較高。將臨床診斷肺念珠菌病組和非真菌病組中IgM 和IgG 抗體陽性率做比較可以發現，IgM 抗體檢測在臨床診斷肺念珠菌病組的陽性率為100%，非真菌感染組的陽性率為28.6%，IgG 抗體檢測的結果則分別為87.5%和10.7%，2 種抗體檢測臨床診斷肺念珠菌病組的陽性率均明顯高于非真菌病組。為了進一步確定2 種抗體診斷肺念珠病的價值，我們還分析了血清G 實驗和BALF G 實驗診斷肺念珠菌病的靈敏度、特異度和Youden 指數，結果分別為0%、97.1%、-0.029 和83.3%、65.4%、0.487。由上述數據可見，本研究中血清G 實驗的陽性率低，靈敏度差，診斷肺念珠菌病的價值差；BALF G 實驗的靈敏度等指標同樣較2 種抗體檢測結果差。綜上可以認為念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測對肺念珠菌病的診斷有較好的價值。我們還進一步比較了2 種抗體診斷肺念珠菌病的差異性，分析發現2 種抗體診斷肺念珠菌病的差異具有統計學意義。綜上我們認為，IgM 抗體檢測具有更高的靈敏度，可作為念珠菌病高?；颊叩暮Y查指標，而IgG 抗體檢測診斷肺念珠菌病的靈敏度和特異度均較高，可作為診斷肺念珠菌病的指標。但是，在診斷肺念珠菌病以至念珠菌病時，IgM 抗體和IgG 抗體檢測仍須聯合其他檢測方法，以提高疾病診斷的符合率。

在本研究中我們也發現，BALF G 實驗檢測診斷肺念珠菌病的效能雖不如2 種抗體表現好，但明顯好于血清G 實驗，說明BALF G 實驗檢測對肺念珠菌病的診斷可能具有一定的價值。Su等的研究也表明，BALF G 實驗對沒有并發念珠菌血癥的疑似肺念珠菌病患者具有良好的診斷價值[15]。但是關于BALF G 實驗診斷肺念珠菌病的應用價值目前仍缺乏大規模多中心的臨床實驗以確定，在此不做更多討論。本研究中無血培養陽性和肺組織病理學檢查的病例，造成了無確診肺念珠菌病的病例是最大的不足，這可能是入組患者沒有并發血流感染或者血培養病例較少的原因，在后續研究中要加以糾正。

綜上所述，在ICU 病房的患者由于基礎疾病多、病情重、抗生素使用時間長等因素更易并發肺念珠菌病，肺念珠菌病的主要致病菌為白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌。血培養、血清G實驗診斷肺念珠菌病尤其是未合并念珠菌血流感染的肺念珠菌病的價值較低，念珠菌特異性IgM 和IgG 抗體檢測診斷肺念珠菌病的價值較高。其中念珠菌特異性IgM 抗體靈敏度較高，可用于肺念珠菌病高?；颊叩暮Y查；IgG 抗體診斷肺念珠菌病的靈敏度和特異度均較高，可作為診斷肺念珠菌病的指標之一。此方法以膠體金為載體，快速、簡便，儀器設備要求低。