泌尿外科疾病診治的傳承與創新

鄭軍華

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，在泌尿外科住院病種中居首位。據調查，中國泌尿系結石的發病率為6.1%[1]。與泌尿系結石相關的臨床和基礎研究一直是泌尿外科研究的重點和熱點。近年來，生命科學、影像學、內鏡及其配套設備的發展大大推動了泌尿系結石診治的發展。彭泳涵等通過梳理2018年發表的泌尿系結石方面代表性文章，對泌尿系結石的形成機制、臨床診斷和治療方面的最新進展進行簡要的盤點：腸道微生物的分子遺傳學診斷有望為腎結石的防治提供更多信息；最新的地質學研究為探索草酸鈣結石的溶石治療提供了新的思路；影像學的進展，人工智能的應用，新的腔內術式的發展，使泌尿系結石的治療更精準、更微創；藥物溶石治療的發展則為結石治療從微創過渡到無創奠定了基礎。通過多學科的融合和跨領域的合作，泌尿系結石形成機制的神秘面紗正在慢慢地被揭開；新設備、新術式和新理念的出現正在逐漸推進泌尿系結石診治方式的發展。鄭軍華等撰寫的《重視軟性輸尿管鏡碎石術后尿膿毒血癥的診治》，從軟性輸尿管鏡碎石術后尿膿毒血癥的角度出發，在綜述了相關文獻后提出：尿膿毒血癥是軟性輸尿管鏡碎石術后最嚴重的并發癥之一。女性患者、磷酸銨鎂結石、術前中段尿培養陽性、輸尿管支架管留置時間過長(>30 d)、術中未使用輸尿管通道鞘或通道鞘直徑較小，以及術中腎盂灌注壓較高均為軟性輸尿管鏡碎石術后尿膿毒血癥發生的高危因素。術后2 h血白細胞計數<2.85×109/L的患者極有可能發生尿膿毒血癥，測定降鈣素原(PCT)水平可預測70%的尿膿毒血癥的發生，以上兩者對于尿膿毒血癥均具有預警意義。在治療方面，發生膿毒血癥時應強調多學科合作治療，患者需盡快轉入ICU，盡早給予抗休克和抗感染治療。《重視軟性輸尿管鏡碎石術后尿膿毒血癥的診治》一文通過對繁雜的文獻資料進行總結歸納，就軟性輸尿管鏡碎石術后尿膿毒血癥從預測到治療提出了一套清晰、可行的診療方案。

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤之一。徐可等對2018年腎癌治療和研究領域的重要成果進行總結。美國臨床腫瘤學會(ASCO)年會公布的CARMENA研究結果顛覆了以往關于減瘤性腎切除術在轉移性腎細胞癌(mRCC)治療中的地位；2018年多項重大的Ⅲ期臨床試驗的結果證實了在未經治療的mRCC患者中，以免疫檢查點抑制劑(ICI)為主的聯合治療具有優越性；基礎研究發現了與腎癌發生密切相關的VHL基因新靶標，以及最早期的關鍵遺傳改變可能會誘發腎臟腫瘤的證據，這些成果為制定腎癌新療法、幫助指導患者在合適時間進行有效治療提供了依據。時佳子等則從腎癌外科治療的創新與發展的角度，結合申報國家獎的心得體會，從科學凝練研究方向、重視多學科交叉融合發展、規范病例標本管理3個方面，就如何立足臨床實踐開展科學研究和實現腎癌外科治療的創新與發展，闡述了其所在研究團隊的經驗和獨到見解，為臨床和科研工作者提供了重要的參考。

前列腺癌是居全球男性發病率第2位、病死率第6位的惡性腫瘤[2]，是威脅全球男性的重大健康問題。2018年，隨著各類新藥研發試驗、重大基礎研究發現和多學科綜合診療理念的更新，前列腺癌的臨床診療指南、晚期前列腺癌治療策略和前列腺癌進展、轉移機制研究等方面均有較大的進展。任善成等就2018年度前列腺癌國際指南的更新、臨床試驗的重要結果與基礎研究領域的重大發現進行梳理，對前列腺癌危險分層和全程綜合治療時機，新型影像學檢查和放射性核素治療在輔助治療、判斷預后和指導腫瘤分期方面的應用，基因檢測在指導用藥、臨床轉化、判斷預后等方面的地位，以及前列腺癌免疫治療的進展進行了闡述，更新了科研和臨床工作者對于前列腺癌診治策略的認識。韋煜等撰寫了1例奧拉帕利聯合阿比特龍治療BRCA2突變mHSPC的MDT病例討論，患者初診為mHSPC，行全雄激素阻斷內分泌治療(ADT)，經多學科討論并完善相關檢查后診斷為mHSPC、高轉移負荷(CHAARTED研究)、高危(LATITUDE研究)、BRCA2胚系突變，目前接受奧拉帕利聯合阿比特龍治療1年半，病情穩定。PARP抑制劑在晚期前列腺癌DNA修復缺陷人群中取得的重大進展，使得DNA修復基因突變患者的治療選擇值得進一步探討；同時，對于mHSPC患者，早期聯合阿比特龍或多西他賽治療可給患者帶來進一步的生存獲益，改變了傳統的治療模式。對于DNA修復基因突變患者，去勢抵抗階段一線治療使用阿比特龍所帶來的生存獲益是否顯著優于多西他賽仍然需要在更多隨機對照試驗(RCT)中證實。PARP抑制劑早期聯合阿比特龍或多西他賽能否延長患者的總體生存期尚待進一步探索。

膀胱癌在世界范圍內的發病率和病死率均居惡性腫瘤的前列，在膀胱癌的早期診斷、治療和預后方面尚存在諸多問題亟待解決。陳海戈等對2018年度膀胱癌的相關研究進展進行總結。在診斷方面，膀胱癌患者的尿液早期無創診斷一直是研究的熱點，隨著高通量測序等基因檢測技術的日趨成熟，對尿液中腫瘤細胞DNA、mRNA進行檢測的相關研究越來越多，其檢測結果與膀胱癌的發生與預后相關，成果令人鼓舞。在治療方面，非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)的治療方案目前仍存在爭議，手術和灌注治療均有其局限性，多維度收集處理相關因素，采用分層分析可能是應對NMIBC診療復雜性的關鍵。機器人輔助全膀胱根治術(RARC)日漸成為主流術式，越來越多的臨床研究結果表明，RARC在疾病控制、減少圍術期并發癥發生、縮短住院時間方面具有優勢，但在中國尚缺乏相關的研究報道。對于全膀胱根治術后擴大淋巴結清掃(LND)范圍等問題，應通過多中心RCT獲取更高等級的循證依據；在綜合治療方面，包括傳統的GC(吉西他濱+順鉑)、GK(吉西他濱+卡鉑)、ddMVAC(劑量密集的甲氨蝶呤、長春堿+多柔比星+順鉑)方案等在內的新輔助化學治療方案是現階段的新亮點，如何為患者選擇合適的新輔助化學治療方案是當前的重點；免疫治療是近年來尿路上皮膀胱癌(UBC)治療領域的重大突破，以ICI為代表的免疫相關臨床試驗為免疫治療的安全性、長期耐受性的評估提供幫助；以成纖維細胞生長因子受體(FGFR)抑制劑為代表的UBC靶向治療曙光初現，但其結果仍有待進一步臨床研究證實，相信在不久的將來，以分子標記為指導的臨床研究將成為主流，更多可靠的治療方案將改善膀胱癌患者的遠期生存狀況和預后。

尿道狹窄是泌尿系統的常見疾病。李超等撰寫的文章表明，隨著尿道重建手術的日趨成熟，患者對生活質量的要求不斷提高，泌尿外科醫師對男性后尿道狹窄性功能障礙與康復的理解和認識也在不斷加深和更新中。后尿道狹窄患者多為青壯年，年齡較小，性功能障礙嚴重影響其生活質量；因此，除解決患者排尿問題之外，關注和改善后尿道狹窄患者的性功能障礙，促進其性功能康復是值得探討的問題之一。房曉等撰寫的文章表明，隨著中國居民生存質量的提高和社會人口的老齡化，健康意識和性健康觀念的進步，未來對勃起功能障礙(ED)的診療需求也將逐步增加，預計將成為中老年男性亟需重視的功能性疾病；此外，受國家開放生育政策等因素的影響，越來越多的原發或繼發不育男性患者有了尋求生育的意愿和需求，該文對男性不育和精索靜脈曲張診療領域的進展進行總結。

此外，本期發表了3篇專題研究。張楷樂等將三維(3D)生物打印技術應用于尿道修復補片的構建，應用3D生物打印技術結合海藻酸鈉和纖維蛋白原水凝膠共同制備兩種負載兔成纖維細胞的仿生尿道修復補片，通過生物降解實驗和生物力學測試分別評估仿生尿道修復補片的生物降解性和力學性能，證實了生物打印技術在尿道修復領域應用的可行性，為生物打印尿道的體內研究奠定了基礎。董柏君等通過探討靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查術在日間手術模式下開展的安全性和有效性，發現靜脈麻醉下經會陰前列腺穿刺活組織檢查日間手術安全、有效，住院時間短、并發癥少、患者滿意度高，適合作為常規日間手術推廣開展。姜帥等通過探討機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術中盆腔淋巴結清掃后創面淋巴滲液，以及淋巴漏防治策略，發現應用人纖維蛋白膠可有效地減少機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術后創面滲液和淋巴漏。

綜上所述，本期通過對泌尿外科領域2018年國際指南的更新、重大臨床試驗的結果與基礎研究領域的重大發現進行整理與報道，旨在為臨床和科研工作者提供全面、便捷的資訊更新與總結。