機器人輔助腹腔鏡腹膜外入路前列腺癌根治術后淋巴液滲漏防治策略探討

姜 帥 項卓儀 郭劍明

全球前列腺癌的發病率逐年升高[1]，隨著國內生活方式和飲食結構的變化，大中城市如上海的前列腺癌發病率也呈逐年上升趨勢[2-4]。泌尿外科手術已全面進入微創化時代，其中機器人手術作為一種全新的微創手術理念，目前正加速應用于泌尿外科手術領域，在較復雜的需要切除后重建的手術中的優勢尤為明顯[5]。與開放手術和傳統腹腔鏡手術相比，經腹膜外入路機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(RALRP)具有出血少、并發癥少、術后恢復快、住院時間短等優點，但經腹膜外入路前列腺癌根治手術需常規行淋巴結清掃，若術后發生淋巴液滲漏，因缺乏腹膜對淋巴液的吸收而易形成淋巴囊腫，使不少泌尿外科醫師對此入路有所顧忌。本研究旨在探討使用可吸收止血紗布、人纖維蛋白膠減少術后創面淋巴滲液和淋巴漏發生的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 回顧性分析2018年1-12月復旦大學附屬中山醫院泌尿外科收治的80例行RALRP的前列腺癌患者資料，按照術中盆腔淋巴結清掃創面處理方法不同分為常規組、可吸收止血紗布組和人纖維蛋白膠組3組,每組60例。

1.2 材料 可吸收止血紗布由再生氧化纖維素制成。人纖維蛋白膠分為成分A和成分B，成分A含有纖維蛋白原和Ⅷ因子，成分B含有凝血酶和氯化鈣，使用時將兩種成分混合并均勻噴灑于創面。

1.3 手術方法 所有患者由同一術者行經腹膜外途徑RALRP，均取頭低腳高剪刀位，雙腿盡量分開，牢固固定于手術臺。使用5個Trocar套管穿刺器, 于臍下經腹膜外建立直徑為12 mm的標準腹腔鏡通道，放置攝像臂。沿其下2 cm水平的左右腹直肌旁各建立1個直徑為8 mm的機器人通道，放置機器人工作臂。助手通過右下腹髂前上棘上方12 mm的標準腹腔鏡輔助通道控制傳統的腹腔鏡器械。于左側髂前上嵴上方建立8 mm的機器人通道，放置第三工作臂。主要手術步驟：分離恥骨后間隙, 清理前列腺表面的脂肪，不縫扎陰莖背血管復合體(DVC)。在離斷膀胱頸后，顯露輸精管、精囊，打開迪氏筋膜(Denonvillier’s fascia)，進入直腸前間隙。暴露處理前列腺蒂、前列腺側韌帶，保護血管神經束(NVB)。離斷DVC，分離前列腺尖部，橫斷尿道，保護直腸尿道肌。將前列腺標本放入標本袋內。行膀胱尿道吻合，自擴大的臍下切口取出標本。術中常規行盆腔淋巴結清掃。

常規組不使用任何止血材料，可吸收止血紗布組術中將可吸收止血紗布放置于淋巴結清掃創面，人纖維蛋白膠組術中將人纖維蛋白膠4 mL均勻噴灑于雙側淋巴結清掃創面并形成乳白色膠凍樣物。3組均于盆腔創面放置引流管。

1.4 觀察指標 術后采用國際泌尿病理協會(ISUP)前列腺癌分級分組系統對患者預后進行分組，1組為Gleason評分≤6；2組為Gleason評分7(Gleason 3+4)；3組為Gleason評分7(Gleason 4+3)；4組為Gleason評分8，包括Gleason 4+4、5+3、3+5；5組為Gleason評分9～10，包括Gleason 4+5、5+4、5+5的患者。觀察3組患者術后第1、2、3天引流量，術后總引流量，術后拔除引流管時間，術后淋巴囊腫發生率和再入院率。引流量較大且持續時間長時檢測引流液肌酐以排除尿漏的發生。

2 結 果

2.1 一般資料比較 常規組年齡52～79歲，平均年齡為(69.0±7.7)歲，平均術前前列腺特異性抗原(PSA)為(17.93±2.85) μg/L。可吸收止血紗布組年齡53～78歲，平均年齡為(68.0±6.8)歲，平均術前PSA為(20.56±2.64) μg/L；人纖維蛋白膠組年齡53～79歲，平均年齡為(68.0±7.0)歲，平均術前PSA為(14.89±2.31) μg/L。3組間年齡和術前PSA的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。患者術后病理ISUP預后分組情況見表1。

表1 3組前列腺癌患者ISUP預后分組情況 [N=60,n(%)]

2.2 術后引流量和拔除引流管時間比較 人纖維蛋白膠組術后第1、2、3 天的引流量和總引流量均顯著少于常規組和可吸收止血紗布組(P值均<0.01)，拔除引流管時間顯著短于常規組和可吸收止血紗布組(P值均<0.01)，見表2。3組均無尿漏發生。

組別術后第1天引流量(mL)術后第2天引流量(mL)術后第3天引流量(mL)術后總引流量(mL)拔除引流管時間(d)常規115.1±82.3①78.7±43.1①81.0±61.6①406.7±257.9①5.3±1.3①可吸收止血紗布129.1±37.0①87.0±41.5①70.5±48.9①388.0±184.3①5.1±0.9①人纖維蛋白膠63.6±39.038.8±19.020.7±14.9143.0±66.14.2±0.8

與人纖維蛋白膠組比較：①P<0.01

2.3 并發癥發生率比較 常規組和止血紗布組各有2例(3.3%)發生術后淋巴囊腫。常規組有1例(1.7%)術后再入院。人纖維蛋白組術后淋巴囊腫發生率和再入院率均為0。人纖維蛋白組術后淋巴囊腫發生率有低于常規組和止血紗布組的趨勢，但差異均無統計學意義(P值均>0.05)。

3 討 論

前列腺癌是歐美國家男性泌尿系腫瘤發病率最高的惡性腫瘤，隨著國內生活水平的提高和醫療衛生水平的進一步完善，越來越多的前列腺癌被早期診斷并接受根治性手術治療。大多數患者術中需行盆腔淋巴結清掃，盆腔淋巴結清掃術后，尤其是經腹膜外入路的手術后發生淋巴漏會影響傷口愈合、延長住院時間、提高再入院率，增加患者的痛苦和影響其術后恢復。

達芬奇外科手術系統是一種高級機器人平臺，其高級的腹腔鏡系統正被越來越廣泛地應用于泌尿外科手術中，可在狹小空間內進行吻合與重建手術，前列腺癌根治術是最能體現其技術優勢的手術之一。達芬奇手術機器人可提供寬闊的術野和準確、靈活的控制能力，能夠清楚呈現組織、器官的解剖構造和神經血管束的走行，精細的分離有利于淋巴結的清掃，準確的縫合保證了吻合的高質量對合，術后病理檢查和隨訪結果均證實了其良好的腫瘤切除效果[5]。自2000年Grossfeld等[6]開展首例RALRP以來，該術式在國外得到迅速推廣。目前，在北歐國家一半以上的前列腺癌根治手術由手術機器人完成，而在美國這一比例更是高達90%，RALRP已成為前列腺癌根治手術的“金標準”[7-8]。國內自2006年引進達芬奇手術系統以來，手術量呈幾何級數遞增；至2018年，中國醫師已完成機器人手術超過10萬例，其中由泌尿外科醫師完成的達芬奇機器人手術量占很大比例[9-14]。

隨著國內前列腺癌發病率和檢出率逐年增高和機器人手術技術的逐漸成熟和推廣，越來越多的患者接受了RALRP，國內外醫師在手術方式和手術入路方面不斷創新，手術對患者的影響越來越小，術后恢復越來越快。復旦大學附屬中山醫院泌尿外科郭劍明等探索了經腹膜外入路的RALRP，手術病例累計超過300例，目前該入路術式已成為常規操作，但術后淋巴漏仍可能發生，從而影響了患者的術后恢復。

在RALRP手術的臨床實踐中，缺乏對盆腔淋巴結清掃創面術后淋巴滲液和淋巴漏的有效防治策略，故本研究組曾嘗試于盆腔淋巴結清掃時加行淋巴管結扎，但似乎效果不明顯。因此，本研究組又探討了不同方式處理淋巴結清掃創面對術后淋巴漏和傷口滲液的影響。可吸收止血紗布和人纖維蛋白膠在外科手術中常規用于手術創面的止血，本研究組嘗試將其應用于術中盆腔淋巴結清掃時的創面，觀察其能否減少術后淋巴結清掃創面的滲液和淋巴漏的發生。

可吸收止血紗布是由再生氧化纖維素制成，其止血機制是將手術創面血液中的血小板聚集在網眼紗布上，以止血紗布作為基質，遇血后迅速形成凝膠樣黑色物質，凝結血塊，從而達到止血的目的。在接觸血液時，可吸收止血紗布吸收血液中的水分而逐漸膨脹并溶解為凝膠狀物，稍加施壓就會黏附在傷口上，有效地封閉毛細血管的末端，起到機械止血作用。止血紗布可自行吸收，組織相容性好，無毒、無刺激，不影響傷口愈合，且操作簡單，省時、省力。本研究中可吸收止血紗布對于處理淋巴結清掃創面的術后淋巴滲液和淋巴漏的效果卻不明顯，與常規組的差異無統計學意義，這可能是因為淋巴液不含血小板，遇到可吸收止血紗布無法形成凝結塊，因而無法起到凝結和吸收作用。

纖維蛋白膠分為動物來源和人源，動物來源的纖維蛋白膠面臨的最大的問題是具有潛在的免疫原性，易產生抗體。本研究采用人源纖維蛋白膠，最大限度地減少了局部或全身過敏等不良反應的發生。人纖維蛋白膠是由人纖維蛋白原和凝血酶組成的一種復合制劑，模擬凝血聯級反應的最后階段，凝血酶激活纖維蛋白原形成半剛性的纖維蛋白凝塊，該凝塊黏合于創面，起到止血和促進創口愈合的作用。將人纖維蛋白膠噴灑在創面上，10 s左右即可形成膠凍狀的半透明薄膜，3～5 min完全凝固，10 min達到最大強度的70%，2 h達到最大強度，2周左右即可在體內降解。人纖維蛋白膠是一種生物相容性很好的復合物，可促進細胞外基質的合成，以及新血管的形成。本研究結果顯示，人纖維蛋白膠組術后第1、2、3天的引流量和總引流量顯著少于常規組和可吸收止血紗布組，拔除引流管時間顯著短于常規組和可吸收止血紗布組，表明術中應用人纖維蛋白膠可顯著減少術后引流量、縮短拔除引流管的時間。由此認為，RALRP術中在行淋巴結清掃創面時應用人纖維蛋白膠不僅可封閉創面周圍細小的血管，減少術后創面的滲血、滲液量，達到局部止血、修復創面的目的，還可顯著減少術后淋巴滲液和淋巴囊腫的產生。與盆腔淋巴結連接的淋巴管數量非常多，淋巴結清掃手術后創面滲出的淋巴液會積聚在創面附近，若不及時引流會造成積液和淋巴囊腫形成，持續的淋巴液滲出會延長引流管拔除時間，影響患者的康復，增加其痛苦。本研究發現，將人纖維蛋白膠噴灑于淋巴結清掃創面后形成纖維蛋白凝塊，有一定封閉微小淋巴管的作用，有效減少了創面的淋巴滲液，縮短了創面愈合時間和拔除引流管時間，因此可以將其作為RALRP術中盆腔淋巴結清掃后創面淋巴滲液和淋巴漏的有效防治措施。

綜上所述，人纖維蛋白膠可安全、有效地應用于RALRP術中淋巴結清掃創面的處理，值得進一步推廣。

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