針刺背俞穴聯(lián)合呼吸訓(xùn)練對(duì)腦卒中氣切術(shù)后患者肺部感染的影響

吳釗泓，鄒玉嬋，黃凡

卒中后氣管切開術(shù)后長(zhǎng)期留置氣管套管的患者，由于氣道完整性的破壞，使得下呼吸道與外界環(huán)境直接相通，氣道濕化功能減弱，氣管腺體粘液分泌增多，纖毛擺動(dòng)功能障礙等呼吸道防御機(jī)能受損，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)；此外，病房環(huán)境因素、醫(yī)療器械因素、藥物因素、護(hù)理人員因素等亦是卒中后氣切患者合并肺部感染的原因[1-2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]，卒中后氣切患者肺部感染發(fā)生率高，死亡風(fēng)險(xiǎn)大，增加患者住院費(fèi)用，而且肺部感染的控制情況是氣切患者成功拔管的基礎(chǔ)條件之一，為實(shí)現(xiàn)患者早日拔管，我科對(duì)卒中后氣管切開合并肺部感染恢復(fù)期患者采取中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，并取得一定成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月～2017年12月于本院針灸康復(fù)病區(qū)住院的腦卒中后氣管切開合并肺部感染患者60例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT/MRI確診為腦卒中，符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣、意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙，不能配合呼吸訓(xùn)練治療者；生命體征不穩(wěn)定，或合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；非感染性疾病，如肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺結(jié)核等與肺炎相似表現(xiàn)的疾病；未簽署知情同意者。按入院時(shí)間先后順序以隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各30例，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

1.2 方法 2組患者根據(jù)基礎(chǔ)疾病不同，施以內(nèi)科常規(guī)治療，如高血壓病的控制、血糖的控制、卒中后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及改善腦循環(huán)藥物的使用。對(duì)照組接受基礎(chǔ)治療及呼吸訓(xùn)練。①基礎(chǔ)治療[8]：持續(xù)低流量吸氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血氧，保持氧分壓在60mmHg以上；營(yíng)養(yǎng)支持：統(tǒng)一由本院營(yíng)養(yǎng)科制定營(yíng)養(yǎng)餐，并注意維持水電解質(zhì)平衡，不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者予以腸外營(yíng)養(yǎng)。氣道濕化、稀釋及引流痰液、氣管套管護(hù)理：常規(guī)霧化；氨溴索等化痰藥的應(yīng)用，定時(shí)翻身、拍背、變換體位和吸痰，痰痂阻塞或有明確誤吸者行支氣管鏡吸引；定期對(duì)套管進(jìn)行消毒；對(duì)癥治療：體溫≥38℃時(shí)給予退熱 (藥物或者物理降溫)、補(bǔ)液、止咳、平喘。②呼吸訓(xùn)練：呼吸控制：a.縮唇呼吸：囑患者閉口經(jīng)鼻深吸氣，吸氣約2s，縮唇成吹口哨狀，緩慢呼氣，保持呼氣維持在4～6s，吸氣與呼氣比約1:2，可逐漸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。b.腹式呼吸：患者采取仰臥位，治療師雙手重疊放在上腹部，囑患者慢慢吸氣，吸氣時(shí)將腹部慢慢鼓起，注意吸氣時(shí)肩膀和上胸部要放松，避免聳肩；吸氣末，屏氣3s，再慢慢呼氣；可與縮唇呼吸一并訓(xùn)練。呼吸控制練每次約30min，每天訓(xùn)練2次。呼吸肌訓(xùn)練：a.膈肌阻力訓(xùn)練：在患者行腹式呼吸的基礎(chǔ)上，治療師根據(jù)患者耐受程度雙手施加壓力，進(jìn)一步增加腹內(nèi)壓，在患者呼氣時(shí)，促使膈肌抬升，吸氣時(shí)，對(duì)抗患者上腹部隆起。時(shí)間約15min，每天2次。b.吸氣肌訓(xùn)練：使用呼吸訓(xùn)練器(型號(hào)SPIRO-BALL，leventon生產(chǎn))，由治療師指導(dǎo)及協(xié)助患者含住訓(xùn)練器咬嘴，囑以深長(zhǎng)均勻的吸氣，使浮子保持升起狀態(tài)，約2～4s，可盡量長(zhǎng)時(shí)間保持，移開訓(xùn)練器呼氣。時(shí)間約15min，每天2次。呼吸肌訓(xùn)練期間患者如出現(xiàn)疲憊情況，可稍作休息后進(jìn)行。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用針刺治療。參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》中穴位定位及操作手法[9]，選取雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞共六穴；患者取側(cè)臥位，選用華佗牌0.30mm×25～40mm毫針，雙肺俞選用1寸毫針約30度斜刺進(jìn)針，得氣后行瀉法；雙脾俞選用1.5寸毫針約45度斜刺進(jìn)針10mm，得氣后行補(bǔ)法；雙腎俞選用1.5寸毫針直刺約25mm，得氣后行補(bǔ)法。每穴留針30min，每間隔10min運(yùn)針1次，每日治療1次。呼吸訓(xùn)練、針刺治療均由統(tǒng)一的康復(fù)治療師協(xié)助治療。以上2組均以7d為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①使用肺功能儀(型號(hào) HI-801，日本捷斯特CHEST生產(chǎn))進(jìn)行2組治療前后肺功能的評(píng)定，選用指標(biāo)有用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、每分鐘最大通氣量(maximum voluntary ventilation，MVV)及呼氣峰流速(peak expiratory flow，PEF)，要求患者緊含咬口，囑先正常呼吸2次，再以最快速度、最大用力深吸氣和深呼氣，分別記錄測(cè)得的FVC、MVV、PEF數(shù)值。②使用POWERbreathe K5測(cè)試(TEST)系統(tǒng)測(cè)定2組治療前后的最大吸氣壓(maximal inspiratory pressure，MIP)和最大呼氣壓(maximal expiatory pressure，MEP)[10]，要求患者緊貼濾嘴，囑其在最大呼氣后用力吸氣，測(cè)得的最大壓力即為MIP；吸氣至肺總量后用力呼氣所產(chǎn)生的最大壓力為MEP。③血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)；④白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)；⑤臨床肺部感染評(píng)分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)[11]：包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸片肺部浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況和氣管吸取物培養(yǎng)等指標(biāo)，最高分為12分，分?jǐn)?shù)越高提示感染程度越重。

表1 2組患者一般資料比較

2 結(jié)果

治療后，2組患者FVC、MVV、PEF均較治療前有所提高(均P<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。治療后，2組患者M(jìn)IP、MEP均高于治療前(均P<0.05)，且觀察組均高于對(duì)照組(均P<0.05)。治療后，2組CRP、WBC計(jì)數(shù)、CPIS評(píng)分均較治療前下降(均P<0.05)，且觀察組均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后FVC、MVV、PEF評(píng)定比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較,bP<0.05

表3 2組治療前后MIP及MEP評(píng)定比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表4 2組治療前后CRP、WBC計(jì)數(shù)和CPIS評(píng)分比較

與同組治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

對(duì)于卒中后氣管切開術(shù)的患者，臨床上面臨的呼吸系統(tǒng)常見問題主要有患者肺部感染、呼吸模式異常、呼吸肌功能障礙及肺容量不足、氣道廓清障礙。因此，我們的治療目標(biāo)是改善肺部感染，調(diào)整呼吸模式，恢復(fù)正常或接近正常呼吸模式；增強(qiáng)呼吸肌力量，提高氣道廓清能力，為拔除氣切套管創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。

呼吸訓(xùn)練在一定程度上可以調(diào)整呼吸模式，增強(qiáng)呼吸肌肌力，從而增加咳嗽有效性，防止痰液淤積于氣道內(nèi)及減少誤吸的發(fā)生，對(duì)降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善患者肺部感染情況有重要意義，同時(shí)在提高呼吸效率的基礎(chǔ)上，可幫助肺泡擴(kuò)張，改善肺通氣情況，增加肺容量，幫助增加大腦攝氧量，調(diào)節(jié)大腦中樞的興奮性，保證生命體征的穩(wěn)定，以及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體體質(zhì)，促進(jìn)整體康復(fù)，縮短置管時(shí)間[12-15]。本組研究的觀察組和對(duì)照組均實(shí)施呼吸訓(xùn)練治療，縮唇呼吸和腹式呼吸旨在幫助患者重新建立正常的呼吸模式，在建立正確呼吸模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行呼吸肌的訓(xùn)練，以提高呼吸肌鍛煉的有效性。FVC、MVV直接反映肺通氣儲(chǔ)備能力，可用于衡量胸廓肺組織彈性、氣道阻力，間接反映呼吸肌肌力及耐力。經(jīng)治療，2組患者FVC、MVV均較治療前增大，表明2組患者通過呼吸肌訓(xùn)練后，肺部擴(kuò)張程度加大，肺通氣功能得以改善。PEF，除了作為肺通氣的指標(biāo)，亦可作為咳嗽有效性的量度[15]。誤吸是卒中后肺部感染的原因之一，而咳嗽是防止誤吸的重要機(jī)制，需要呼吸的協(xié)調(diào)激活。通過改善患者的咳嗽能力，可以減少患者發(fā)生誤吸的可能。治療后，顯示2組PEF較治療前提高，患者咳嗽能力提升。在呼吸肌肌力方面，通過測(cè)量2組治療前后的MIP和MEP來評(píng)估患者的呼吸肌肌力，治療后2組MIP、MEP較治療前增高，提示患者呼吸肌肌力增強(qiáng)，呼吸肌功能改善，呼吸康復(fù)鍛煉有一定成效。在肺部感染方面，治療后2組的肺部感染情況較前好轉(zhuǎn)，C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肺部感染評(píng)分均較治療前下降，肺部感染改善原因考慮與患者肺通氣功能、呼吸肌力量及耐力的增強(qiáng)有關(guān)。

背俞穴屬于特定穴之一，系指五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴。《靈樞·背俞》曰：“五臟之腧出于背者”，所指的就是背俞穴。在治療上，《難經(jīng)·六十七難》曰：“陰病行陽(yáng)，俞在陽(yáng)”，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 道：“陰病治陽(yáng)”，說明五臟有病，在背部有所反映，背俞穴可治療五臟疾患可取背俞穴治療。現(xiàn)代研究證明[16-17]，神經(jīng)節(jié)段性支配及體表、內(nèi)臟信息傳遞的會(huì)聚現(xiàn)象是背俞穴治療臟腑疾病的解剖學(xué)基礎(chǔ)。背俞穴與脊神經(jīng)和交感神經(jīng)聯(lián)系密切，交感干、交-脊聯(lián)系點(diǎn)的體表投影線與膀胱經(jīng)背部?jī)?nèi)側(cè)線俞穴總重合率為80%。針刺背俞穴，可刺激脊神經(jīng)、交感神經(jīng)，通過神經(jīng)反射，激發(fā)各級(jí)神經(jīng)中樞的整合功能，產(chǎn)生神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，起到調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的作用。本研究選取的雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞對(duì)應(yīng)五臟中的“肺、脾、腎”，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽(yáng)相交，呼吸乃和”、“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，即說明肺脾腎三者與呼吸系統(tǒng)疾患的關(guān)系密切。肺俞可解表宣肺，清熱理氣；脾胃為后天之本，脾主四肢肌肉，脾俞可健脾和中，益氣和血；腎俞可培固先天之氣，滋腎養(yǎng)肺。本研究觀察組加用針刺背俞穴以觀察其影響。結(jié)果顯示，通過加用針刺背俞穴，一方面，觀察組的FVC、MVV、PEF值較對(duì)照組增加明顯，證明針刺背俞穴增加肺通氣儲(chǔ)備量，改善呼吸功能，加快肺功能康復(fù)進(jìn)程；針刺背俞穴后，MIP、MEP值與對(duì)照組相比明顯增強(qiáng)(P<0.05)，其機(jī)制可能與針刺提高了相關(guān)呼吸肌的神經(jīng)肌肉興奮性，通過脊髓中樞反射機(jī)制，喚醒相應(yīng)節(jié)段的脊髓前角細(xì)胞，引起肌肉牽張反射，改善局部肌肉肌力及血運(yùn)，進(jìn)而促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)有關(guān)。另一方面，CRP、WBC計(jì)數(shù)及CPIS評(píng)分降低較對(duì)照組明顯，與相關(guān)研究相符[18-19]，針刺肺俞、脾俞、腎俞可降低炎癥細(xì)胞數(shù)量，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺部炎癥吸收，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有效控制病情。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對(duì)于卒中后氣切合并肺部感染的患者，在呼吸訓(xùn)練基礎(chǔ)上，加以針刺背俞穴，能進(jìn)一步提高患者肺功能及呼吸肌肌力，并改善肺部感染癥狀，效果確切，值得在臨床腦卒中的肺康復(fù)治療中推廣及應(yīng)用。