超聲引導下的腹橫肌平面阻滯對剖宮產患者術后鎮痛及細胞免疫的影響

黃生輝，李 軼，楊愛萍

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

近年來，剖宮產（caesarean section，CS）率在全世界范圍內呈上升趨勢，CS 不僅可以降低圍產期嬰兒發病率和死亡率，還可以減輕產婦痛苦，減少并發癥。但術后疼痛作為一種不良刺激，可引起產婦焦慮和機體應激反應，也與產后抑郁具有相關性[1]。有報道證實，CS 術后患者免疫功能會發生一過性下降，過度應激反應會導致淋巴細胞減少，使細胞免疫和體液免疫受到抑制[2-3]。安全有效的術后鎮痛對于幫助產婦術后早期恢復（包括哺乳、母嬰交流）起著至關重要的作用，同時也可有效減輕術后免疫功能抑制。

腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯是近年來開展的一項新型麻醉技術，針對腹部區域組織已有較多臨床研究證實TAP 阻滯能進行有效的術后鎮痛并明顯減少術后阿片類藥物的使用[4-6]。區域阻滯作為術后多模式鎮痛方式之一，在可視化技術的推動下，因其安全性及有效性較高日漸顯示出獨特的優勢，被廣泛應用于臨床。近年來，有研究表明區域阻滯可明顯減輕手術應激反應，減輕患者圍術期免疫功能抑制，延緩腫瘤患者復發。

關于超聲引導下的TAP 阻滯對CS 患者術后免疫功能的影響，目前尚未見報道，我們設計隨機對照實驗，觀察該鎮痛方法對CS 患者的有效性與安全性。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2016 年1—12 月蘭州大學第二醫院產科行CS 的患者120 例，采用隨機數字表法，將患者分為TAP 阻滯組（A 組）、局麻藥（LA）浸潤組（B 組）及對照組（C 組），每組40 例。排除標準：合并重要臟器功能障礙；有術前疼痛史并接受過鎮痛藥物治療；既往有腹部手術史；合并免疫系統疾病；凝血功能障礙；有局麻藥過敏史；語言溝通障礙。告知產婦實驗目的、方法等，產婦簽署知情同意書。本研究經蘭州大學第二醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 麻醉方法

患者術前均不用藥，進入手術室后建立外周靜脈通道，監測血壓和血氧飽和度，面罩給氧2～3 L/min。取左側臥位，在腰3 至腰4（L3～L4）間隙穿刺，以0.75%羅哌卡因2 ml+10%葡萄糖1 ml 行蛛網膜下腔麻醉（SA），控制感覺平面于胸6 至胸8 水平（T6～T8），術中不用其他鎮靜及鎮痛藥物。手術均采用橫切口。

1.3 研究方法

A 組：傷口縫合后以側入路（腋前線）在超聲引導（USG）下行雙側TAP 阻滯。Sonosite 超聲儀的5～15 MHz 高頻線陣探頭在右側髂前上棘和肋緣連線中點處垂直腋前線掃查，找到腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，自探頭外側進針，采用平面內技術穿刺，注入0.5%羅哌卡因15 ml。對側采用相同的技術和藥物由同一麻醉醫生操作。B 組在手術結束、皮膚縫合完畢后，以0.5%羅哌卡因20 ml 行切口周圍皮下浸潤。C 組不做切口周圍處理。術后根據患者疼痛情況給予不同劑量的舒芬太尼靜脈緩慢滴注。

1.4 觀察指標及評價標準

（1）一般情況：年齡、身高、體重指數（BMI）等。

（2）麻醉時間（麻醉開始到手術結束的時間）、手術時間、手術結束時麻醉感覺平面。

（3）數字分級法疼痛評分（NRS 評分）：記錄術后2、4、8、12、24、36 小時NRS 評分（0：無痛，10：難以忍受的劇痛，0～5 分為鎮痛滿意）。NRS 評分≥5 分時緩慢靜推舒芬太尼（0.1 μg/kg）。記錄各組給藥例數和首次給藥時間。

（4）分別于麻醉前（T0），術后2（T1）、12（T4）、24（T5）及36（T6）小時抽取患者外周靜脈血3 ml。取1 ml 置于EDTA 抗凝管，采用流式細胞儀（BD 公司，美國）檢測CD3+、CD4+、CD8+ 及NK 細胞水平。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行分析，所有計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有顯著性。

2 結果

2.1 3 組一般情況及術后情況比較

3 組一般情況比較無顯著性差異（P＞0.05，見表1），麻醉時間、手術結束時麻醉感覺平面無顯著性差異（P＞0.05，見表2）。

表1 3 組一般情況比較

表2 3 組麻醉時間及術后舒芬使用情況比較（x±s）

2.2 3 組追加舒芬太尼的例數和首次給藥時間比較

使用經靜脈患者自控鎮痛后額外追加劑量的例數3 組組間比較具有顯著性差異（P＜0.05），術后首次使用舒芬太尼時間A 組和B 組明顯晚于C 組（P＜0.05，見表2）。

2.3 3 組NRS 評分比較

3 組術后2 小時NRS 評分無顯著性差異（P＞0.05），考慮與麻醉平面尚未完全消失有關；A 組、B 組術后4、8 小時NRS 評分顯著低于C 組（P＜0.05），表明超聲引導下TAP 阻滯和局麻藥浸潤麻醉對于CS 術后患者均可發揮鎮痛作用；A 組術后12、24小時NRS 評分顯著低于B 組、C 組，而后兩者之間無顯著性差異（P＞0.05），提示超聲引導下TAP 阻滯作用時間更長；3 組術后36 小時NRS 評分無顯著性差異（見表3）。

表3 3 組NRS 評分比較（x±s，分）

2.4 3 組免疫指標的比較

麻醉后，3 組CD3+呈下降趨勢，T6時開始回升，T0、T1時3組間無顯著性差異（P＞0.05），T4、T5、T6時A 組顯著高于C 組，T5時A 組顯著高于B、C 組（P＜0.05）。麻醉后3 組CD4+均呈下降趨勢，T6時回升，3 組間T0、T1、T4時無顯著性差異（P＞0.05），A組在T5、T6時顯著高于B、C 組（P＜0.05），B 組顯著高于C 組（P＜0.05）。麻醉后3 組CD4+/CD8+均下降，T0、T1時無顯著性差異（P＞0.05），T6時開始升高，A 組于T4、T5、T6時顯著高于C 組（P＜0.05）。麻醉后3 組NK 細胞均呈下降趨勢，T6時開始回升，T0時無顯著性差異（P＞0.05），術后4 個時點A 組均顯著高于B組和C 組（P＜0.05），T4、T5、T6時B 組顯著高于C 組（P＜0.05，見表4）。3 組均未出現嚴重并發癥。

表4 3 組免疫指標比較（x±s）

3 討論

手術創傷、術后疼痛及麻醉均可使機體出現一系列應激反應，進而使內環境發生變化，免疫功能受到抑制，增加術后并發癥發生風險，對患者術后恢復造成不良影響[3]，而術后機體免疫功能狀態與術后感染、并發癥發生等密切相關，對于CS 術后患者，除了影響自身恢復，使其產生不良情緒外，也會影響新生兒。因此，尋找鎮痛、鎮靜效果良好，且對機體免疫功能影響較輕微的鎮痛藥物和鎮痛方式具有重要的臨床意義。

3.1 超聲引導下的TAP 阻滯用于剖宮產術后鎮痛的可能機制

TAP 阻滯近年來被逐漸應用于腹部手術的術后鎮痛。隨著可視化技術的飛速發展與普及，超聲引導下的TAP 阻滯因定位準確、易操作、安全性高、無須特殊護理等優勢被廣泛應用于CS 患者術后鎮痛。有研究表明，TAP 阻滯可以有效緩解CS 術后疼痛，明顯減少術后24 小時阿片類藥物用量[7]。本研究中，超聲引導下的TAP 阻滯效果與前人研究基本一致，且鎮痛時效明顯優于切口局部浸潤麻醉。可能的機制包括TAP 阻滯區域血管分布稀少LA 降解緩慢，作用時間延長；TAP 阻滯區域軀體疼痛神經纖維占主導，而軀體疼為CS 術后疼痛的主要原因[8-10]。

3.2 TAP 阻滯對術后患者細胞免疫的影響

術后免疫抑制與神經內分泌系統以及下丘腦—垂體—腎上腺軸有關。免疫應答過程十分復雜，其中細胞免疫占主導地位，細胞免疫中起主要作用的是T 淋巴細胞亞群。T 淋巴細胞亞群中，CD3+代表細胞免疫總體水平，當CD3+減少時，免疫功能也會下降。CD4+為輔助T 細胞，輔助其他細胞參與免疫應答，并激活其他細胞發生免疫反應。CD4+/CD8+是反映機體免疫平衡狀況最敏感的指標，正常情況下該比值相對恒定，比值降低甚至倒置是細胞免疫功能抑制的表現。NK 細胞具有非特異性殺傷靶細胞的功能，對T 淋巴細胞、B 細胞和骨髓干細胞等均發揮調節作用，通過釋放淋巴因子對機體免疫功能進行調節。

本研究中，3 組患者麻醉方式、手術方式和手術時間無顯著性差異，術后CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平均較術前下降，麻醉和手術刺激對免疫細胞功能的抑制是主要原因；術后3組各時段CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+的變化趨勢，在一定程度上反映了TAP 阻滯緩解了圍術期細胞免疫功能的抑制，且TAP 阻滯的效果優于傷口周圍LA 局部浸潤；NK 細胞的變化趨勢與其他免疫細胞相似。

TAP 阻滯對于術后患者細胞免疫功能的影響有以下幾方面：（1）有效緩解術后疼痛，減輕圍術期應激反應[11-12]，進而減輕術后疼痛對免疫功能的抑制；（2）TAP 阻滯可明顯減少患者術后阿片類鎮痛藥物的用量，從而減少阿片類藥物對免疫功能的影響；（3）TAP 阻滯可以通過緩解術后疼痛降低免疫抑制程度，局麻藥可以抑制多種免疫細胞功能，如抑制粒細胞趨化、黏附、吞噬，抑制NK 細胞活性以及呼吸囊爆發等[13]，可能是術后TAP阻滯組和LA 浸潤組T 細胞、NK 細胞水平下降的原因之一。

本研究有一定局限性。由于手術結束后行超聲引導下的TAP 阻滯時腰麻效果尚未完全消退，對術后疼痛評分會產生一定干擾，因此，我們對納入病例使用相同穿刺點和局麻藥，記錄麻醉時間、手術時間和手術結束時麻醉感覺平面，以減少研究差異，但仍有不完備之處。另外，盡管實驗組采取積極的術后鎮痛措施，但術后免疫細胞水平仍呈進行性下降趨勢，為順應術后快速康復（ERAS）潮流，臨床麻醉應遵循多模式鎮痛（multimodal approach）理念。

綜上所述，超聲引導下的TAP 阻滯應用于剖宮產患者，可有效緩解術后疼痛，減輕術后免疫功能抑制。