口腔不良習慣與牙隱裂發病之間的病例對照研究

周 潔 ，呂洋洋 ，陳 敏 ，喬 峰 ，謝雅楠 ，吳麗更

（1.武清區人民醫院口腔科，天津301700；2.天津醫科大學口腔醫院牙體牙髓科，天津 300070；3.天津醫科大學口腔醫院口腔頜面外科，天津300070）

牙隱裂指起源于牙冠近遠中邊緣嵴的未知其深度的細小裂紋[1-2]，最常見的臨床特征是咬合痛或無明顯原因的冷熱刺激痛[3]。有研究指出患牙的類型和位置、修復體、裂紋的數目和位置、治療前患牙癥狀及牙髓和根尖周狀態等均與牙隱裂的遠期預后無明顯關系[4]。然而也有研究指出患牙的根尖周狀態與隱裂牙治療成功率有關[5]。牙隱裂臨床癥狀的復雜性以及預后評估困難，使臨床醫生和患者難以選擇正確的治療方案[6]。因此，如何預防牙隱裂的發生非常重要，牙隱裂的病因學研究可能為預防牙隱裂提供有價值的信息。很多研究指出牙隱裂的病因復雜，有個體易感因素（牙體解剖因素及口腔咀嚼因素）[7]，也有醫源性因素（窩洞預備和修復）[8-9]。有研究顯示咀嚼因素是牙隱裂的促進因素[10]，本課題組前期研究[11]了生活習慣因素對牙隱裂發生的影響，本研究在前期35例的基礎上增加牙隱裂病例至70例，進一步驗證和明確牙隱裂的危險因素。采用病例對照的研究方法，定量分析口腔不良習慣與牙隱裂發生的可能關系。

1 資料和方法

1.1 研究對象 患者知情同意后，明確牙隱裂的診斷標準，收集2014年3月-2017年12月就診于天津醫科大學口腔醫院牙體牙髓科的牙隱裂患者70例，為病例組。按照1：1匹配原則，選擇同期就診于本院的70例非牙隱裂患者，為對照組。匹配條件為：性別相同，牙位相同，年齡±1歲。本研究為回顧性病例對照研究，經天津醫科大學倫理委員會審批（批準號：IRB-REV-2016028）。

牙隱裂的診斷標準：（1）主訴為咬合不適或咬合痛。（2）臨床檢查冠部完整，牙髓電活力測試陽性，咬診陽性，肉眼或顯微鏡下可見越過近中邊緣嵴或遠中邊緣嵴的裂紋。（3）利用亞甲藍染色、透照法、顯微鏡檢查等輔助方法，確認裂紋的存在[12]。

納入標準：（1）牙隱裂組符合牙隱裂診斷標準，隱裂程度：利用尖頭探針探查裂紋處，無勾拉或插入感。（2）對照組口內無牙隱裂，無因牙隱裂拔牙史，全身狀況良好。排除標準：外傷牙、已行根管治療或修復治療的牙、齲齒、磨損、根尖吸收、牙根縱裂。

1.2 研究方法

1.2.1 資料獲取 牙體牙髓科醫生問診研究對象，填寫口腔不良習慣問卷調查表，對于病例組，研究對象是每一位牙隱裂患者的長期咀嚼習慣，而不是出現牙隱裂癥狀后形成的習慣。

1.2.2 資料內容 問卷調查表主要包括：患者的基本信息、現病史、既往史、系統性疾病史及口腔不良習慣。口腔不良習慣分別為夜磨牙、驟冷驟熱進食習慣、緊咬牙習慣、偏側咀嚼習慣、叩齒習慣、喜食粗糙堅韌食物、咬硬物習慣。

1.2.3 質量控制 本研究始終貫徹質量控制原則。為了減少回憶偏倚，選取25%的研究對象進行第二次問卷評估，其Kappa值為0.9，表示結果可信。共有4名工作人員參與此研究，一名培訓員，三名檢查員。培訓員工作經歷在20年以上，培訓員對3名牙體牙髓科研究生進行統一培訓，規范問診用語，使其成為合格的操作檢查員。明確“口腔不良習慣問卷調查表”里各個問題的含義，當患者提問時，檢查員的解答統一正確，以提高問卷調查的準確性。經培訓，3名檢查員自身的Kappa值平均值為0.77，檢查員間為0.68，均大于0.6，證明檢查結果可靠。

1.3 統計學方法 采用SPSS 25.0對牙隱裂可能的影響因素先行卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗進行單因素分析，檢驗水準為雙側α=0.05，然后對有統計學意義的影響因素行條件Logistic回歸分析。

2 結果

單因素分析牙隱裂發生的可能影響因素見表1，夜磨牙、驟冷驟熱進食習慣、偏側咀嚼習慣、喜食粗糙堅韌食物、咬硬物習慣5個影響因素的P值均小于0.05，具有統計學意義，緊咬牙習慣、叩齒習慣的P值均大于0.05，差異無統計學意義。對5個單因素分析有統計學意義的影響因素再行條件Logistic回歸分析見表2，僅有其中的2個影響因素，驟冷驟熱進食習慣、喜食粗糙堅韌食物具有統計學意義（P＜0.05）。

表1 牙隱裂發生可能影響因素的單因素分析Tab 1 The univariate analysis of risk factors for cracked teeth

表2 牙隱裂發生影響因素的條件Logistic回歸分析Tab 2 The conditional logistic regression analysis of risk factors for cracked teeth

3 討論

國內外學者先后提出不同的術語來定義牙隱裂。1964年Cameron提出了牙隱裂綜合征（Cracked Tooth Syndrome，CTS）的定義，目前應用最廣泛，描述了牙隱裂不同癥狀和體征[3]。《牙體牙髓牙病學》教科書第4版定義牙隱裂，指發生在牙冠表面的細小不易發現的、非生理性的細小裂紋[13]。雖然目前國內外對這類疾病名詞的定義有差異，但均指同一種疾病。

目前國內外對牙隱裂病因的研究大致可分為以下幾方面：牙體的解剖形態、咬合因素、患者自身的生活習慣等。本課題通過定量研究口腔不良習慣與牙隱裂發病之間的關系，探索牙隱裂發生的危險因素，為預防牙隱裂發病或防止牙隱裂進一步發展提供證據。

本課題組前期研究顯示驟冷驟熱進食習慣、喜食粗糙堅韌食物、咬硬物、偏側咀嚼是導致牙隱裂的獨立危險因素[11]，而本研究未發現咬硬物、偏側咀嚼對牙隱裂發生的作用，其可能與本研究質量控制更嚴格、匹配精度更高及不可避免的測量偏倚等因素有關。需要大樣本人群進一步研究證實。

本研究指出驟冷驟熱進食習慣（OR=1.953）是牙隱裂危險因素中與牙隱裂關系最為緊密的因素，可能是溫度變化可引起牙體組織結構變化。二十世紀七十年代，Brown證實當釉質在遭遇幾千次0℃和50℃的溫度循環刺激時，會產生釉質裂紋。因此，如果患者長期驟冷驟熱飲食，對牙體的刺激如同溫度循環刺激實驗，增加產生裂紋的風險[14-15]。

Yeh研究[16]指出喜食粗糙堅韌的食物可能是牙隱裂的影響因素，本研究結果與其一致，可能是因為牙體長期慢性磨耗導致牙體咬合面結構改變，從而引起牙體、顳下頜關節和咀嚼肌產生相應的變化，局部生物力學改變而導致咬合方向發生變化，這樣當患牙產生較大的咬合力時，更易發生牙隱裂[17]。

綜上所述，驟冷驟熱進食習慣、喜食粗糙堅韌食物是牙隱裂發生的危險因素，其中驟冷驟熱進食習慣與牙隱裂的發生更為密切。因此，在臨床上，口腔醫生診治牙隱裂時，應告知患者這些危險因素，改正不良的咀嚼習慣，尤其是驟冷驟熱進食習慣，以防止裂紋的進一步發展和其它牙齒牙隱裂的發生。