早期負性生活事件對成人腸易激綜合征發病的影響

王小美 董智瑀 展婷婷 姜元喜 陳 瑩 許樹長#

同濟大學附屬同濟醫院消化內科1(200065) 上海市松江區泗涇醫院急診科2

背景：腸易激綜合征(IBS)是一種臨床常見的功能性腸病。既往研究顯示，早期負性生活事件(EALs)與IBS的發生密切相關，但國內相關研究報道較少。目的：初步探討兒童期虐待這一EALs對成人IBS發病的影響。方法：收集2017年10月—2018年4月同濟大學附屬同濟醫院確診IBS患者56例(病例組)，同期健康體檢者50名作為對照組，采用兒童期虐待問卷(CTQ)和健康調查簡表(SF-36)評估兩組人群的EALs發生情況和生活質量，并進一步采用IBS癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)、SF-36、IBS生活質量量表(IBS-QOL)對經歷與未經歷兒童期虐待IBS患者進行評估、比較。結果：病例組CTQ總分和兒童期受虐率均顯著高于對照組(P<0.05)，SF-36軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、精神健康維度評分顯著低于對照組(P<0.05)。經歷兒童期虐待IBS患者的IBS-SSS評分顯著高于未經歷兒童期虐待者(P<0.05)，SF-36生理機能、健康狀況、精力、社會功能、精神健康維度評分、IBS-QOL焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、社會反應、性行為、人際關系維度評分顯著差于未經歷兒童期虐待者(P<0.05)。結論：EALs與成人IBS發病有明顯聯系，并對發病后的癥狀嚴重程度、患者生活質量和社會功能有顯著影響。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種臨床常見的功能性胃腸病(functional gastro-intestinal disorders, FGIDs)，主要表現為反復發作的腹痛，伴排便頻率和(或)糞便性狀改變。據估計，工業化國家一般人群IBS患病率在10%～15%[1]，中國人群IBS總體患病率約為6.5%[2]。關于IBS的病因，目前尚不完全清楚，普遍認為遺傳因素、腸黏膜低度炎癥、飲食因素、精神應激、內臟高敏感等多個因素共同介導了IBS癥狀的產生。近年來，隨著研究的深入以及醫學模式的轉變，人們逐漸認識到社會心理因素與FGIDs密切相關[3-5]。早期負性生活事件(early adverse life events, EALs)系指個體出生早年所經歷的不良生活事件，如童年被忽視、喪失親人、受虐待、生活環境惡劣、物質濫用、貧窮等[6]。實驗研究[7]表明，母嬰分離大鼠成年后易出現內臟高敏感并致IBS發生，但國內關于EALs與IBS的臨床研究較少。本研究通過對IBS患者進行問卷調查，初步探討作為EALs之一的兒童期虐待對成人IBS發病的影響。

對象與方法

一、研究對象

連續納入2017年10月—2018年4月在同濟大學附屬同濟醫院門診就診并確診為IBS的成人患者。納入標準：①符合IBS羅馬Ⅳ診斷標準：反復發作的腹痛，近3個月平均每周至少發作1 d，伴有以下2項或2項以上：腹痛與排便相關；伴有排便頻率改變；伴有糞便性狀改變。診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月符合以上標準[8]。②完善胃鏡和結腸鏡檢查。③年齡>18歲。排除標準：糖尿病、甲狀腺功能亢進、胃腸道腫瘤、消化性潰瘍、炎癥性腸病、胃腸道或婦科手術史、嚴重心肺疾病、最近3個月服用過非甾體消炎藥(NSAIDs)、糖皮質激素等影響胃腸道分泌、運動的藥物。結果共56例IBS患者納入研究(病例組)，其中男性23例，女性33 例，年齡18～76歲，平均(45.6±13.4)歲。同期50名健康體檢者作為對照組(體檢項目包括結腸鏡檢查，排除標準同病例組)，其中男性 31例，女性 19例，平均年齡(49.4±8.4)歲。研究方案經同濟大學附屬同濟醫院倫理委員會審核批準，被調查者均簽署知情同意書。

二、方法

被調查者入組后在相關人員的指導下完成以下問卷或量表。病例組完成1～4，對照組完成1～2。評定者經統一培訓，一致性檢驗κ值>0.85。研究中兒童期定義：按照聯合國《兒童權利公約》界定為18歲以下的任何人。

1. 兒童期虐待問卷(Childhood Trauma Ques-tionnaire, CTQ)：該量表由28個條目組成，含5個臨床分量表：情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視，每個分量表含5個條目，各條目均采用五級評分，按發生頻率依次分為從不(1分)、偶爾(2分)、有時(3分)、經常(4分)、總是(5分)。單個分量表得分為5～25分，量表總分為25～125分。另有3個條目作為效度評價[9]。兒童期受虐定義：CTQ總分≥50分[10]；或情感虐待分量表≥13分，或軀體虐待分量表≥10分，或性虐待分量表≥8分，或情感忽視分量表≥15分，或軀體忽視分量表≥10分[11]。以上6項中滿足任意一項，即定義為兒童期受虐。

2. 健康調查簡表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)：該量表由36個問題組成，包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康和健康變化九個維度，每一維度含 2～10個條目，每一條目有 2～6個級別的選項，對應相應評分。按量表積分法則得出總分，對生理和心理進行綜合評估，全面概括被調查者的生存質量[12]。

3. 腸易激綜合征癥狀嚴重程度量表(Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System, IBS-SSS)：該量表采用視覺模擬評分，從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便習慣滿意度和生活干擾程度五個方面，對IBS患者的癥狀嚴重程度進行評估?？偡?00 分，輕度75～175分，中度175～300分，重度>300分[13]。

4. 腸易激綜合征生活質量量表(Irritable Bowel Syndrome Quality Of Life, IBS-QOL)：該量表由焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、食物逃避、社會反應、性行為和人際關系八個維度共34 個條目組成，每個條目分為 1～5級，分別對應1～5 分，分值總和后轉化為百分制，分值越高，提示被調查者生活質量越差[14]。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料

病例組女性占比高于對照組(P<0.05)，兩組間年齡、體質指數(BMI)、教育情況、經濟情況、家庭情況等指標差異均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

二、兒童期受虐情況

病例組CTQ總分為57.8±21.3，明顯高于對照組的38.0±12.6，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在情感虐待、軀體虐待、性虐待、軀體忽視維度方面亦顯示出顯著差異(P均<0.05)。病例組兒童期受虐者占比明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

三、總體生存質量

在SF-36量表各維度中，病例組與對照組間軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康六個維度評分差異有統計學意義(P<0.05)，病例組除情感職能評分明顯高于對照組外，另五個維度評分均明顯低于對照組(表3)。

四、病例組經歷與未經歷兒童期虐待者比較

病例組按是否經歷兒童期虐待(CTQ評分標準)分為2組：A組(39例)為經歷兒童期虐待者，B組(17例)為未經歷兒童期虐待者，進一步對其癥狀嚴重程度和生活質量進行評估、比較。

表1 病例組與照組一般資料比較

1. 癥狀嚴重程度：A組IBS-SSS評分明顯高于B組，差異有統計學意義(255.9±55.7對205.9±48.9,t=3.20,P=0.002)。

2. 生活質量：在SF-36量表各維度中，A組與B組間生理機能、健康狀況、精力、社會功能、精神健康五個維度評分差異有統計學意義，A組評分明顯低于B組(P<0.05)(表4)。在IBS-QOL量表各維度中，A組與B組間焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、社會反應、性行為、人際關系七個維度評分差異有統計學意義，A組評分明顯高于B組(P<0.05)(表5)。

討 論

IBS是消化科門診常見的FGIDs之一，其病因復雜，癥狀產生可能與多種病理生理學機制有關，目前尚缺乏統一認識[15]。研究顯示IBS是一種典型的心身疾病，社會心理因素為其病理機制中的重要環節，同時也是重要的誘發因素[3-5]。EALs作為社會心理因素之一，近年來逐漸為廣大學者所關注。一項關于IBS與EALs關系的研究[16]顯示，EALs與IBS的發生密切相關，IBS患者經歷兒童期虐待的比例顯著高于對照組，其中情感虐待是IBS的最強預測因子。另一項研究[17]對IBS患者和健康對照者進行胃腸道癥狀、心理癥狀、EALs評估并檢測其內臟刺激前后的唾液激素水平，發現兩組中經歷EALs者內臟刺激后的激素水平與未經歷EALs者相比增高顯著，提示下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸對內臟刺激的高反應性與EALs有關，HPA軸可能參與了EALs誘發IBS的機制。這一發現從生理學角度證明了EALs對IBS發生的影響。本研究結果顯示，IBS患者反映兒童期受虐情況的CTQ總分和情感虐待、軀體虐待、性虐待、軀體忽視維度評分均顯著高于對照組，兒童期受虐率亦顯著高于對照組，與既往研究結果相符，提示EALs與IBS的發生存在一定聯系。

表2 病例組與對照組兒童期受虐情況比較

表3 病例組與對照組總體生存質量比較

表4 經歷與未經歷兒童期虐待IBS患者總體生存質量比較

表5 經歷與未經歷兒童期虐待IBS患者生活質量比較

IBS患者的生活質量和社會功能均明顯下降[1]。相關系統綜述顯示，使用SF-36量表進行評估，與非IBS對照組相比，IBS患者各維度評分均顯著降低[18]。本研究亦發現IBS患者SF-36量表軀體疼痛、健康狀況、精力、社會功能、精神健康維度評分顯著低于對照組，證實IBS可影響患者的生活質量和社會功能。

兒童期虐待作為EALs的重要組成部分之一，是一個全球性的公共衛生問題，對個體的軀體和心理發育存在即時、近期和遠期影響。CTQ是目前各國普遍接受的測量兒童期虐待的工具之一，有著良好的信度和效度[9]，故本研究采用CTQ作為EALs的調查工具。調查結果顯示，IBS患者兒童期受虐率顯著高于對照組；同時在IBS組內，經歷兒童期虐待者無論是反映癥狀嚴重程度的IBS-SSS評分，還是反映生活質量和社會功能的SF-36量表生理機能、健康狀況、精力、社會功能、精神健康維度評分、IBS-QOL量表焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、社會反應、性行為、人際關系維度評分，均顯著差于未經歷兒童期虐待者，提示EALs與成人IBS發病有明顯聯系，并對發病后的癥狀嚴重程度、患者生活質量和社會功能有顯著影響。

隨著研究的不斷深入，IBS與精神心理因素之間的關系已得到進一步明確。對于有受虐經歷的兒童，應及時給予心理干預和疏導，以期最大限度地降低負性生活事件對個體身心發育的影響，進而降低未來IBS的發病率。同時在成長過程中，應密切關注其胃腸道癥狀的出現以及對生活質量、社會功能的影響，并及時給予相應治療減輕胃腸道癥狀，以提高生活質量，改善社會功能。

本研究的不足之處主要在于樣本量較小，以及問卷調查主觀性較強，被調查者往往因文化程度、地域差異等因素導致對問卷內容的理解不同，易造成偏倚。今后的研究擬納入更多病例，并在問卷調查的基礎上結合客觀指標，使結果更為可靠。本研究中由SF-36、IBS-QOL量表所反映的兒童期受虐經歷對IBS患者生活質量和社會功能的影響，各維度所受影響存在差異，今后研究亦需對此作進一步分析和探討。