后循環腦梗死的治療

陳緒豐 殷雯雯 白旻昱

【摘 要】在缺血性腦血管病中，后循環腦梗死的研究較前循環相對滯后，目前尚缺乏針對后循環梗死的大樣本隨機對照研究結果，其急性期處理與前循環梗死既有共性，又有其特性，本文就后循環梗死的治療作一綜述。

【關鍵詞】腦梗死;后循環;治療

【中圖分類號】 R539

【文獻標識碼】 A? 【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-235-01

后循環腦梗死約占缺血性卒中的20%，其臨床表現復雜多變，診斷困難，且部分病例來勢兇險，已引起人們的廣泛關注。后循環梗死急性期的治療原則與前循環梗死基本一致，主要包括藥物治療、血管內治療和外科手術治療。

1 藥物治療

1.1 溶栓治療

溶栓治療是腦梗死循證醫學證據第一推薦的治療方法[1]。應用尿激酶、鏈激酶或重組組織型纖溶酶原激活物溶栓可使閉塞的血管再通，最大程度的挽救缺血半暗帶，是降低死亡率和致殘率最有效的方法，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓、機械性溶栓、溶栓聯合血管內超聲波治療。2018年美國ASA/AHA指南[1]推薦阿替普酶靜脈溶栓治療應用于經過篩選的可能在發病3h內的患者，其安全性和有效性得到廣泛驗證和認可[2]。阿替普酶靜脈溶栓也推薦用于經過篩選的發病3-4.5h內的患者[1-2]。目前關于后循環梗死溶栓治療的時間窗、安全性和療效尚無大規模研究。有學者認為，后循環腦梗死在起病8小時后開始溶栓也有效;與前循環相比，后循環卒中溶栓后發生顱內出血更少，短期神經功能恢復更好[3]。前后循環溶栓后出血發生率的差異可能與血管管徑有關，因后循環梗死多為小的終末血管;也可能與病灶大小及側支循環有關，因后循環的側支循環優于前循環，而良好的側支循環會減少出血事件的發生;這為后循環梗死延長溶栓時間窗提供了可能，也意味著后循環梗死的患者有更多的機會序貫抗栓治療鞏固溶栓療效，從而促進患者的康復。在制定治療決策時應權衡溶栓治療的潛在風險和可能的獲益，從而使患者獲得最佳的治療效果。對于符合標準的患者，溶栓治療的獲益是時間依賴性的，應盡早開始治療[1]。

1.2 抗血小板及他汀類藥物

阿司匹林作為最常用的抗血小板藥物，廣泛應用于缺血性卒中的治療，其安全性和有效性已被臨床試驗驗證[4]。2018年美國ASA/AHA指南[1]指出，對于發病24-48h的卒中患者，推薦口服阿司匹林治療;對于接受靜脈溶栓的患者，口服阿司匹林通常需要延遲至24h后。對于輕型卒中的患者，在發病24h內啟動雙聯抗血小板治療并持續21天，有益于降低90天內的卒中復發[5]。他汀類藥物在卒中的二級預防中具有明確的作用，并有望改善卒中預后。有研究表明，院內使用他汀類藥物與良好預后相關。對于可以接受他汀類藥物治療的急性缺血性卒中的患者，住院期間開始他汀類藥物治療是合理的[1]。

1.3 抗凝治療

缺血性卒中急性期抗凝治療一直存在爭議，有研究表明，卒中急性期緊急抗凝對于預防早期卒中復發、阻止神經功能惡化或改善卒中預后無益[6]，2018年美國ASA/AHA指南[1]對于缺血性卒中緊急抗凝沒有明確推薦。而在卒中的二級預防中，發病4-14天內開始口服抗凝治療對于大多數合并房顫的缺血性卒中患者是合理的[1]。

2 血管內治療

機械取栓是近年來急性缺血性卒中治療最大的進展，有研究表明，對于合適的患者，機械取栓治療優于傳統治療[7-8]。2018年美國ASA/AHA指南也肯定了機械取栓的療效，對其作出了最高級別的推薦[1]。與阿替普酶靜脈溶栓相似，縮短自發病至再灌注的時間與更好的臨床預后高度相關，故為了保證療效，在治療時間窗內應盡早達到TICI 2b/3級的血管灌注[9-10]。

經皮腔內血管成形術和支架植入術已成為椎-基底動脈病變重要的治療手段，取得了較好的療效，但術后的血管再狹窄、高灌注仍是目前存在的主要問題。椎動脈顱外段經皮腔內血管成形術治療后再狹窄較頸內動脈系統更常見，而椎-基底動脈顱內段經皮腔內血管成形術治療效果的報道不一，并發癥也較多。

3 外科手術治療

包括動脈內膜剝脫術和顱外-顱內旁路手術，適用于急性后循環缺血癥狀明顯而藥物或血管內治療無效或不適合行血管內治療的患者。對于危重后循環梗死患者，去骨瓣減壓也是一個有效的方法[1]。對于小腦梗死后出現梗阻性腦積水癥狀的患者，可進行腦室引流，若腦室引流術未能改善神經功能，則應行枕骨切除減壓術[11]。

4 其他對癥支持治療

包括體溫的控制，氣道、呼吸、氧飽和的維持，血壓、血糖的管理，營養支持，深靜脈血栓的預防，感染的控制，早期的康復鍛煉及卒中并發癥的處理等。

5 展望

關于后循環腦梗死的治療，目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究結果，其急性期再灌注治療的時間窗以及最優的二級預防策略有待進一步研究。建立權威且規范的大型后循環卒中注冊中心將為臨床研究提供極大的幫助和可靠的依據。

參考文獻

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