論加快醫保支付方式改革的對策

摘 要 醫療保險和我們每個人的生活息息相關。在當前時期，我國醫保正隨著經濟社會的變化而進行改革和調整，其中醫保支付方式的改革，是醫保改革重要的組成部分，關系到多方的經濟利益，關系醫保事業的健康發展，意義重大。本文主要探討醫保支付方式改革的主要問題以及相應改革建議。

關鍵詞 醫療保險 支付方式 改革 問題 對策

一、醫療保險支付方式概述

醫療保險，是指國家制定并強制執行的，按規定繳納醫保費并享受醫療費報銷待遇的社會保險，醫療保險有“全覆蓋、?；?、多層次、可持續”的特點，是社會保障體系中的重要組成部分。醫療保險的一個核心業務就是對醫療機構墊付的醫療費用進行支付。目前，大部分經辦機構采取的是總額控制下的基金結算的支付方式。

總額控制，主要是按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，根據當年醫保基金收支預算及基金決算情況，在預留當年異地就醫醫療費用、門診統籌醫療費用（包括門診慢性?。┖歪t療保險費用控制風險儲備金后，合理確定該年度的住院醫療費用總額控制指標。根據確定的總額控制指標，以近二至三年各定點醫療機構醫療服務提供情況和基金實際撥付情況為基礎，結合各定點醫療機構的服務范圍以及承擔的診治任務等因素，細化分解各定點醫療機構的總額控制指標。確定指標后，定期對醫療機構先行預付，年終統一清算。

基金結算撥付，目前主要有以下幾種方式：

一是據實支付。主要針對病情危重、醫療費用較高的部分病種予以據實結算。

二是單病種支付。針對診斷明確、臨床路徑清晰、醫療費用較穩定、成本易于核算的病種或治療方式，實行單病種結算。

三是按床日支付。對治療方案相對穩定，每日費用相對平均的病種（主要為精神疾病）實行日定額費用結算。

四是定額結算。按照住院次均費用設定定額標準，實際醫療費不足定額標準進行獎勵，高于定額標準予以扣除。

二、醫療保險支付方式改革方向及存在的問題

（一）醫療保險支付方式改革方向

從醫療保險制度成立以來，醫保支付方式發生了很大的變化。醫保改革初期，主要以據實支付和定額支付為主，醫保制度穩定以后，逐漸加大了按床日支付和單病種支付的比重。近些年來，由于醫?；饓毫υ絹碓酱?，醫療費用增速過快等因素，大部分地區采用了總額控制下的支付方式，取得了較好的業務效果。一些醫保管理先進的地市，已經開始探索實施更為科學的按疾病診斷相關分組（DRGS）付費方式。

確定醫療保險支付方式改革的方向，核心就是確定醫?；鹗罩胶?，控制醫療費用過快上漲，逐步減輕參保患者的醫療壓力。在具體實施中，首先要兼顧醫?；?、定點醫療機構和參保人員的各方利益，找到三方利益的平衡點。其次，優勢互補，支付方式各有不同，但又都有它的優點和缺點，所以不能使用一刀切的管理模式，應根據實際情況具體問題具體分析，互相結合，取長補短。最后，要加強信息化的建設，加強數據的分析，選擇適當的結算工具，為支付方式改革的推進起到積極的作用。

（二）醫療保險支付方式改革存在問題

一是醫療費用不斷上漲。近年來，由于人口老齡化、科技進步化、人們醫療需求提高、物價指數攀升等多種原因造成了醫療費用的急劇上升，同時，醫保覆蓋面不斷擴大、醫保統籌層次持續發展，又使醫?；鹈媾R著嚴峻考驗。

二是醫療保險基金監管偏弱。醫療費用的監管一直一個難題。部分定點醫療機構的不合理診療、不合理用藥，過度醫療現象比較突出，另外個別醫務人員和參保人員受利益的驅使，違規操作套取醫?；鸬默F象也時有發生。醫保監管部門主要是采用人工審核和現場稽查調查的模式，效率比較低，主觀性較強，難以達到全面監管、科學監管的業務目標。

三是政府在減少財政支持力度。醫療保險在改革中，醫?；饛挠韶斦档祝街饾u向社會傾斜，這從長期看有利于行業發展，但同時也減少了國家財政對于醫保支付的支持力度，在我國商業保險發展不足的情況下，產生了一些弊端。

三、醫療保險支付方式改革措施及建議

（一）支付方式的多樣化

應該注重支付的改革創新。我們正經歷一個不斷創新的時代，各行各業都在創新，原有的方式已經不能滿足新形勢的需要，支付方式創新勢在必行。任何一種支付方式都有其好處與缺點，取長補短才能讓改革有活力，我們應該充分了解各利益方的需求，并想方設法將各方利益結合起來。

（二）分階段改革醫療保險支付方式

可以適當考慮分段支付醫療基金，按照醫療機構不同的費用區間分配不同的總額額度。當然這需要醫保管理部門加強風控管理，為定點醫療機構提供更靈活的支付方式。當前階段，隨著總額預付方式的不斷普及，也有一些可行的經驗，隨著制度不斷完善，分段支付的方式可以使醫療保險的支付越來越科學和快捷。

（三）加快信息化建設

工欲善其事，必先利其器，加強系統信息化建設，開發先進的結算系統和智能監管工具，能大力促進醫保管理部門的決策水平和監管水平，為合理支付奠定良好的基礎。另外，各定點醫療機構也應加強信息化的投入，和經辦機構的信息系統有效銜接，對提高服務水平，加強內控管理和控費水平，能夠起到重要的作用。

（四）協調各方積極參與

我國的醫保支付方式改革，涉及多方的關系，醫保管理部門，定點醫療機構、制藥公司，衛生部門等，這些關系都需要有好的協調，平衡各方權利義務，大家齊心協力，利益共享，風險均攤，才能確保醫療保險改革有序進行下去。

四、結語

醫療費用的上漲，一個非常重要的原因就是誘導需求，這也醫療保險發展的障礙，如何通過支付方式的改革創新解決這一問題，對醫療保險的健康發展有重要意義。當前時期下醫保支付方面存在著諸多問題：醫療機構在管理薄弱、醫療費用過快增長的突出性問題，以及政府在監管水平滯后所產生的弊端和缺陷的突出性問題等等，我們應該以問題作為導向，強化問題解決，提高醫保支付方式的改革水平與改革力度，讓民眾的“看病難”“看病貴”等方面的問題能夠從根本上加以解決。

（作者單位為聊城市醫療保險事業處）

[作者簡介：王健（1980—），男，山東聊城人，碩士研究生，經濟師，研究方向：醫療保險經辦管理。]

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