1例部分小腸切除術后小腸瘺并膿毒癥患者的護理

摘要：總結1例部分小腸切除術后小腸瘺并膿毒癥患者的護理。在護理過程中，密切監測病情;針對小腸瘺并膿毒癥及時給予實施床邊CRRT、腹腔沖洗、胃腸減壓、營養支持的護理;同時做好皮膚、心理護理，對患者的恢復有積極作用。本例患者生命體征平穩及炎癥控制良好于入院后第29日轉往普通病房。

關鍵詞：小腸瘺;膿毒癥;護理

Key words：Enteric fistula;Sepsis;Nursing

消化道瘺是腹腔手術后出現的嚴重并發癥之一。消化道瘺的主要危害在于消化液對腹腔組織的腐蝕導致局部腹腔感染和繼發出血^[1]。腸瘺為常見的消化道瘺，而在臨床上腸瘺病人比較容易合并腹腔感染。一旦發生腹腔感染，治療會相對的漫長而且容易引起膿毒癥。膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應，膿毒癥與全身性感染同義，其診斷標準為必須證實有細菌存在或有高度可疑感染灶^[2]。膿毒癥具有病情兇險，死亡率高的特點，因此，關鍵在于早發現、早治療。我院于2010年7月份收治了1例部分小腸切除術后小腸瘺并膿毒癥患者，經正確診斷、及時有效治療和周密的護理，患者安全度過監護期?，F將護理報告如下。

1 臨床資料

患者男，52歲，因“突發腹痛36小時，剖腹探查、部分小腸切除術后12小時”于2011-7-5入我院ICU。轉入時患者呈意識模糊，雙側瞳孔等圓等大對光反射靈敏，呼吸稍急促，血壓偏低，高熱狀態，入院后予床邊CVVH、降溫、升壓、抗感染、腹腔沖洗、營養支持及保護各臟器功能等對癥支持治療。予行胃空腸造影提示小腸瘺。血、痰、腹腔引流液培養見多種細菌、真菌。于2011-7-21行剖腹探查術，治療后患者一般情況轉好，生命體征平穩，2011-8-3轉于胃腸外科繼續治療。入院診斷為：“1、小腸壞死：出血壞死性腸炎？2、膿毒癥3、剖腹探查+小腸切除術后”。

2 護理

2.1 密切觀察病情

應密切觀察患者的T、P、R、BP、SpO₂、CVP，觀察血氣分析結果、SpO₂、呼吸的頻率、節律和深淺度的變化以防急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）;同時注意觀察患者的神志、瞳孔、面色、傷口滲液、凝血功能、皮膚瘀斑情況、是否有出血傾向、尿液的性質、糞便的性質、腹腔引流液或胃液的性質及氣味;腹部體征變化;在使用冰毯降溫時還應注意監測每小時的體溫情況。

2.2床邊CVVH的護理

連續性腎替代治療（CRRT）是采用每天連續24h或接近24h的一種連續血液凈化療法替代受損的腎功能的凈化方式^[3]。與傳統的普通間歇性血液透析相比其優點為：血流動力學穩定，并可隨時清除;持續穩定地控制氮質血癥電解質和水鹽代謝，更好的清除中、大分子溶質;清除炎性介質;不存在輸液限制，可充分有利于營養支持及藥物治療^{[ 4 ]}。CVVH是CRRT的常用治療模式之一。

2.2.1導管口的護理

注意觀察置管穿刺口局部有無滲血、滲液、紅腫等，固定縫線處有無松脫，置管外露刻度有無改變。置管后對沒有污染的導管口應隔天換藥一次，換藥應嚴格按照無菌及外科常規操作。

2.2.2管道的護理

管道操作首先應嚴格無菌操作，而保證CRRT有效運轉的最基本要求是維持血管通路的通暢。在確定行CRRT前應先常規消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去并確定雙腔靜脈置管各管腔均在血管內，回抽血液無血栓且血流暢通后方可行CRRT。按照安裝指示按順序安裝管道，妥善安放好置換液的位置，按標識連接好保證雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發生。CRRT治療完畢后或每天護理均需行高濃度肝素封管以防堵塞，上機前或留置有管道的患者每天均應抽出上次的含肝素的血液（5-8ml）后予NS20ml沖洗，嚴禁將含高濃度肝素的液體輸入患者體內。發現管路不暢，可適當旋轉導管，排除體位因素。

2.2.3出血、凝血功能情況及抗凝劑的應用

上機后密切檢測靜脈壓（VP）、跨膜壓（TMP）值及波動范圍，并做好記錄，以便及時采取處理措施。嚴格遵醫囑按時查活化部分凝血酶時間（APTT）及時調整抗凝劑的劑量;嚴格配對抗凝劑，檢測輸液泵的工作情況。觀察皮膚是否出現瘀斑或原有瘀斑是否擴展或加重;觀察牙齦是否出血;各引流液的性質;術部傷口滲液等出血傾向。為了避免治療中管路及濾器內凝血，在上機前將管路及濾器用生理鹽水3000mL加肝素鈉注射液（視病人的凝血功能）預充。再以生理鹽水500mL沖洗管路及濾器，以延長循環裝置的壽命。如有嚴重凝血時，應更換濾器及血液管路。

2.2.4液體配制、管理及電解質情況

合理記錄出入量， 保持出入量動態平衡。上機后由于患者均存在少尿或無尿癥狀和水、電解質、酸堿平衡失調 ， 腎功能、電解質、酸堿平衡等監測尤為重要^[5]。應嚴格遵醫囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質，嚴格執行查對制度，盡量現配現用。嚴密監測患者的內環境狀態，遵醫囑按時抽血查電解質及血糖情況;及時調整血糖及電解質的補給。

2.2.5常見并發癥的護理

低血壓是行CRRT中比較常見的并發癥，與體外循環用血，脫水速度快致有效循環血量減少有關。所以在行 CRRT 治療過程中應嚴格控制液體的管理，根據患者的情況及時調整液體入量和脫水量。而高溫患者不使用加溫器，每小時監測體溫，待正常才使用加溫器，根據患者情況調節溫度。

2.3腹腔沖洗護理

有效的腹腔沖洗，能及時、完全地引流清除消化道瘺液，避免瘺液積存，以控制腹部感染，避免瘺口周圍皮膚損傷，是腸瘺早期治療的關鍵^[6]。

2.3.1保持管道的密閉，形成有效負壓

在使用前注意引流裝置是否連接正確，是否密封，并作好標識。在連接腹腔沖洗管時應先行測量負壓的范圍值。調節壓力時，單獨一條引流管壓力調至0.01～0.02Mpa^[7]。以防負壓過高引起出血或損傷局部組織。在傾倒引流液時應關閉負壓，傾倒完成后，檢查裝置的密閉性后再開負壓，觀察負壓是否恒定，安全。觀察是否有腹部情況變化。

2.3.2確保引流管妥善固定、通暢

患者行腹腔沖洗后一般置病人于半臥位，以利引流及炎癥吸收。更換體位時應松動管道后進行。觀察引流管是否運行良好，發現引流管堵塞時，可轉動引流管或在快速沖洗時擠壓引流管，以保持引流通暢，也可更換體位。若引流液渾濁，可加快沖洗速度，但需注意出血的可能。根據引流液的性質、量及顏色應隨時調整沖洗方法。

2.3.3出入量的護理

準確記錄24h引流液的量、色、性質變化，有異常即予通知醫生。注意保持灌入液量與引出液量的平衡。如需行大量沖洗可予規格為NS3000ml沖洗并及時傾倒引流液，避免因人為的錯誤而造成出入量誤差大。若出入量失衡時應避免盲目沖洗，盡快查找原因。大量沖洗容易造成體內電解質的紊亂，應定期監測電解質指標，及時處理。

2.3.4拔管護理

當患者血象及體溫正常，腹部體征良好，引流液清且出入量差額每天小于100ml即可考慮拔管：可行瘺道造影，管腔縮小可予停止沖洗并接負壓袋吸引，配合醫生進行退管，1-2天后患者無異常，引流液的性質無改變，日量小于10ml即可拔管。拔管后予無菌敷料覆蓋并觀察患者的體溫及腹部情況變化。

2.4營養支持

以前認為膿毒癥時，腸道是個幸免的器官，現在則證實它也是膿毒癥時的靶器官。營養支持不能顯著減少膿毒癥的死亡率，但恰當的營養支持可減少其并發癥，還可以調節機體免疫系統的功能^[8]。

腸瘺患者一般有不同程度的營養不良及水、電解質、酸堿平衡的紊亂，并有膿毒癥的患者則更需高蛋白質，高熱量的飲食，但多數不能經口進食，主要是通過全腸外營養（TPN）和胃腸內營養（EN）來供給。相對來說，膿毒癥患者的營養方式為胃腸內營養為在主，全腸外營養為輔更為合適。

2.4.1腸內營養

腸內營養的最大優點是：無嚴重并發癥，簡易安全，經濟。使用腸內營養時臨床上多主張采用連續經泵輸注，并應遵循從少到多、由慢到快、由稀到濃的原則，使腸道更好地適應。注意避免營養液污染變質：應現配現用，保持無菌，每天更換輸液管、袋或瓶;輸注營養液前后及連續管飼過程中每間隔4小時及特殊用藥后，都應用30ml溫開水或生理鹽水沖洗喂養管;一般保持營養液在37℃左右;一般患者無特殊情況取半臥位;在連續管飼過程中應每間隔4小時檢查胃充盈度和胃內殘留量，如胃內殘留gt;100-150ml，應減慢或停止輸注，并及時處理。操作過程中應注意并發癥的發生如：腹瀉、嘔吐、管道堵塞、水電解質、糖代謝異常等，予及時處理。

2.4.2 腸外營養

臨床上多采用：全營養混合液。在配置時應在層流環境、嚴格按照無菌操作，嚴格按照相溶性質、按順序配置營養液;保證配置的營養液在24小時內輸完;輸注過程應盡量保持連續性，期間不宜中斷，以防污染;避免應營養液長時間暴露于陽光和高溫下而導致變質;導管出口處皮膚應保持干燥、定時消毒。輸注過程中應注意并發癥的發生：導管性敗血癥、空氣栓塞等。

2.5胃腸減壓的護理

早期有效的胃腸減壓可減少消化液對術部傷口的刺激，預防瘺口的發生。同時可減少胃腸內的液體氣體，降低腸道壓力，減輕腹脹，增加病人舒適感，術后要密切觀察胃液的色、量及性質，若胃管不通暢時，要尋找原因，必要時用小量生理鹽水沖洗。每1～2小時擠一次胃管，保持通暢，每班檢查固定情況，防止脫出^[9]。每班應記錄好外露刻度同時做好口腔護理，防止口腔并發癥發生。

2.6 皮膚護理

對于傷口滲液多，放置引流管時間長的患者可在傷口滲漏處周圍將特殊敷料（如3M公司的多愛膚或安普貼）剪開成“Y”型開口，將“Y”型開口圍繞傷口引流管來保護皮膚，在特殊敷料外圍予氧化鋅涂抹;對于引流管口旁漏液較多的患者可予造口袋包圍管口向斜下方粘帖。行CRRT治療期間應密切觀察患者的皮溫、濕度、水腫情況等;高熱患者在使用冰毯降溫時應注意避免患者皮膚與冰毯直接接觸，以防凍傷;保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷，必要時可予特殊輔料保護受壓部位皮膚;定時翻身、拍背，動作輕柔。

2.7 心理護理

有關SICU住院病人的調查研究顯示64%的患者感到沮喪^[10]。患者一旦發生腸瘺并膿毒癥，看到腹部置有多根管道，聞到引流液的氣味，滲液的困擾，容易產生擔心病情反復，住院時間長，經濟負擔重等特點，病人往往出現悲觀絕望的情緒，對治療缺乏信心，針對這一心理狀態，在護理工作中應與病人建立和諧的護患關系，熟練的操作有助患者穩定情緒，主動向患者介紹該病的病理特點、治療原則及配合工作的重要性，讓病人積極配合治療。同時應向其家屬解釋親情關愛的重要性。對于長期需要沖洗的病人，因長期臥床病人容易產生煩躁心理，可根據患者的愛好，與家屬溝通給予閱讀書報、聽音樂等娛樂，有利于病人的心理調節。

小結

腸瘺并膿毒癥的護理是一個綜合的護理過程。在護理中做到早發現、早治療、早護理。在這一過程中維持水電解質的平衡、炎癥控制、足夠的營養支持等對預防并發癥的發生至關重要。當發生腸瘺并膿毒癥時，根據病情變化過程及時采取有效的床邊CVVH、腹腔沖洗、營養支持等護理，維持水電解質的平衡，糾正營養不良，做好腸內腸外營養的護理，重視病情觀察、基礎護理和心理護理，有利于患者的穩定與康復。

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