普通病房1例起搏器囊袋感染致電極拔除術(shù)并發(fā)多重耐藥菌感染患者的護(hù)理

摘要：目的：探討通過加強(qiáng)對起搏器囊袋感染合并多重耐藥菌感染患者在臨床治療護(hù)理過程中的干預(yù)管理，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。方法： 通過對多重耐藥菌感染的起搏器囊袋感染患者實施多重干預(yù)，觀察臨床效果。結(jié)果：患者痊愈出院，無死亡，無院內(nèi)交叉感染。結(jié)論：通過采取有效的干預(yù)管理措施，可有效預(yù)防多重耐藥菌的院內(nèi)感染發(fā)生。

關(guān)鍵詞：起搏器;囊袋感染;電極拔除術(shù);多重耐藥菌感染

起搏器常用于心臟疾病患者，經(jīng)過多年的醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與改進(jìn)，永久性人工心臟起搏器已經(jīng)成為一種較為成熟的治療技術(shù)，以此維持患者正常的心臟活動功能。臨床上，起搏器囊袋感染并發(fā)多重耐藥菌感染患者卻很少見。

起搏器囊袋感染是起搏器植入術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，可明顯降低治療效果和患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者的生命。參照《起搏器囊袋感染診斷金標(biāo)準(zhǔn)》^[1]，結(jié)合臨床，起搏器囊袋感染因素?fù)?jù)統(tǒng)計有如下幾點：①手術(shù)因素：在多次的穿刺患者的鎖骨下靜脈之后，導(dǎo)致術(shù)中的止血不好或者囊腔中的小動脈出血，起搏器囊袋大小也不合適，或者因外鞘過大，出現(xiàn)電極的入口處有流血的現(xiàn)象。②患者的因素：由于患者長期應(yīng)用抗凝血藥物或者抗血小板藥物;患者的年齡過大，一時無法承受這么大的創(chuàng)傷，免疫力低下，容易受到感染;患者的皮膚薄、身體消瘦，并且有多種心血管疾病;起搏器的植入技術(shù)不完美，有缺失之處。③起搏器囊袋偏小或者與原來的起搏器的形態(tài)不相稱，進(jìn)而導(dǎo)致患者的皮膚受壓，而出現(xiàn)缺血的現(xiàn)象，進(jìn)而發(fā)生無菌性的炎癥，引起機(jī)體的皮膚破潰。④囊袋太表淺影響了患者的皮膚血供或者因囊袋過于偏外側(cè)，在肢體活動時，起搏器就會不斷地與機(jī)體的局部組織產(chǎn)生摩擦，這樣就可能發(fā)生皮膚壞死的現(xiàn)象。⑤出現(xiàn)了繼發(fā)感染或者排斥性的反應(yīng)等。

多重耐藥菌（MRSA）感染指對通常敏感的常用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥還包括泛耐藥和全耐藥。臨床常見的多重耐藥菌有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）等^[2]。

起搏器電極拔除術(shù)是對于已感染的心律植入系統(tǒng)或其他原因需要拔除時，在裝備良好的心血管造影機(jī)的心導(dǎo)管室，由心內(nèi)科和心外科同時上臺，聯(lián)合拔除植入系統(tǒng)的新技術(shù)。

1.資料

1.1 臨床資料 本文選取我院心內(nèi)科1名起搏器囊袋感染患者，2017年11月，患者因\"三度房室傳導(dǎo)阻滯\"在湖北省人民醫(yī)院植入雙腔起搏器（型號不詳），2018.8.15患者發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、破潰，流膿，遂就診湖北省人民醫(yī)院，給予清創(chuàng)術(shù)，2019.2.22日因囊袋反復(fù)流膿就診湖北省人民醫(yī)院行起搏器囊袋清創(chuàng)縫合術(shù)+右側(cè)單腔永久起搏器植入術(shù)，2019.5.1日患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5攝氏度，無寒戰(zhàn)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液后體溫正常，2019.5.20日因囊袋流膿遷延不愈，再次就診湖北省人民醫(yī)院，行膿液培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性，給予莫西沙星抗感染治療。

1.2 既往史：乙肝小三陽病史。

1.3 查體：體溫：36.6℃，脈搏：60次/分，呼吸：19次/分，血壓：132/70mmHg。神清頸軟，雙肺呼吸音清晰無羅音，HR 60bpm，心律齊，未聞及心臟雜音，腹軟無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，下肢無水腫。起搏器囊袋中部可見類圓形竇道，直徑約10mm，伴紅腫及滲出。

1.4 入院診斷：心律失常三度房室傳導(dǎo)阻滯心臟電子裝置囊袋感染單腔永久起搏器植入術(shù)后。

2.護(hù)理要點

2.1 多重耐藥菌（MRSA）的臨床護(hù)理要點

2.1.1 單間隔離，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。

2.1.2 嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度，所有物品專人專用。

2.1.3 接觸患者時穿隔離衣、戴口罩、戴帽子。

2.1.4 隔離衣脫下后暫掛在房間門口的輸液架上，污染面朝內(nèi)，清潔面朝外，每天清晨更換一次。

2.1.5 每天用萬金消毒液清洗消毒床單位及床單位周圍的物品（表樣見附圖）。

2.2 起搏器囊袋感染致電極拔除術(shù)前術(shù)后的臨床護(hù)理要點

2.2.1 術(shù)前一日準(zhǔn)備

2.2.1.1 評估患者病情、對手術(shù)的心理反應(yīng)及對手術(shù)的接受程度、手術(shù)部位的皮膚情況及患者的支持系統(tǒng)和經(jīng)濟(jì)情況。

2.2.1.2 耐心向患者及家屬做好解釋工作，減輕患者及家屬心理壓力，取得患者的配合。

2.2.1.3 術(shù)前協(xié)助完善各項常規(guī)檢查及特殊檢查，如心臟CT、起搏器程控、血培養(yǎng)及傷口分泌物培養(yǎng)、交叉配血/復(fù)檢血型、血型單特異性抗體鑒定、食道超聲、術(shù)前起搏器程控。

2.2.2 手術(shù)當(dāng)日

2.2.2.1 手術(shù)當(dāng)日左上肢建立靜脈通道，首選20G留置針。

2.2.2.2 有義齒的患者取下義齒放于冷水中，取下首飾交由家屬妥善保管，脫去內(nèi)衣褲，著病員服褲。

2.2.2.3 留置導(dǎo)尿：女病人病區(qū)導(dǎo)尿，男病人介入中心導(dǎo)尿。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后回介入術(shù)后監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)1晚，擇日返回病房

2.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，觀察患者心率及心律的變化，警惕心搏驟停等意外發(fā)生。

2.3.3 術(shù)后常規(guī)行床邊心電圖3-5天。

2.3.4 管道護(hù)理 "術(shù)后患者保持各類管路（深靜脈置管、尿管、臨時起搏器等）的通暢，固定妥善，防止扭曲、打折，按常規(guī)給予護(hù)理。

綜上所述，我院多部門參與臨床MRSA防控工作，同時能系統(tǒng)且規(guī)范的診療護(hù)理，使多重耐藥菌檢出情況以及院內(nèi)感染發(fā)生情況均得到了明顯改善，證明不僅是重癥監(jiān)護(hù)室才能應(yīng)對MRSA，普通病房也可以應(yīng)對MRSA，而且也能使得患者傷口愈合良好，能順利平安出院，院內(nèi)未出現(xiàn)交叉感染。同時我們更要加強(qiáng)對自身和清潔工人手衛(wèi)生操作、接觸隔離、病區(qū)環(huán)境消毒、抗菌藥物合理使用及管理等的培訓(xùn)和監(jiān)督。

參考文獻(xiàn)：

[1]樸雪蓮.心臟永久起搏器植入術(shù)后囊袋感染的原因及處理對策[J].中國醫(yī)療裝備，2018，9（31）：17.

[2]黃勛，鄧子德，倪語星，等. 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.