1例兒童巨大右房粘液瘤合并肺動脈栓塞的圍術期護理

摘要：總結1例巨大右房粘液瘤合并肺動脈栓塞患者的術前術后護理。在密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔、肢體活動，出入量的基礎上，針對疾病的不同階段，實施個性化的護理，患者疾病得到有效的治療，于術后7天出院。

關鍵詞：右房粘液瘤;栓塞;護理

心臟粘液瘤是一種少見的心臟原發良性腫瘤， 其發病率約為0.05% 〔1〕。據統計 ， 發生于左心房約 75%～ 80%， 右心房10%～ 20%， 雙心房、左右心室或多心腔 5%～ 10%。心房黏液瘤可以引起栓塞的并發癥，約占所有癥狀的30%一4 0 %_2 ;黏液瘤的碎片脫落，或黏液細胞所覆蓋的血栓性物質脫落易隨血液流動堵塞他處血管導致動脈栓塞，弓I起周圍動脈血管栓塞的癥狀;同時黏液瘤組織質軟而脆，容易破碎、脫落后可引起體、肺循環栓塞表現，以腦栓塞多見幼兒巨大右房粘液瘤較為罕見，合并肺動脈栓塞更為罕見。肺栓塞是指由于人體深靜脈血栓形成并發生脫落，脫落的栓子隨血流經右心阻塞在肺動脈及分支上，造成患者肺循環和呼吸功能障礙，輕者可無明顯癥狀，重者表現為低血壓休克甚至猝死{2}，我科于2019年2月3號收治1例巨大右房粘液瘤合并肺動脈栓塞的兒童，經手術治療痊愈出院。現將護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者男，10歲，因反復咳嗽、胸悶、氣喘3年，B超提示：右房粘液瘤6.6*4.0cm，附著于房間隔卵國窩前上方，基底寬2.0cm，隨心動周期擺動于右房與三尖瓣之間，部分粘液瘤脫落，右肺動脈肺門部完全被粘液瘤堵塞，左下肺各基底段動脈有粘液瘤栓塞，肺動脈CT提示：右上肺前段肺動脈栓塞。門診以：右房粘液瘤，肺動脈栓塞收治入院。既往史：活動后胸悶、氣喘3年，未引起重視。因患者隨時有生命危險，故緊急行：右心房腫瘤切除+肺動脈取栓術+心表臨時起搏器安置術。患者于2019年2月11號痊愈出院。

2護理

2.1術前評估猝死分險，做好急救預案

常規對患者進行猝死分險評估，猝死風險很高，針對患者情況制定了全面細致的猝死分險應急預案：①加強人力配備。護士實行特級護理，密切關注患者神志、主訴、心律（率）、血壓的變化。②備好搶救用物：備好心電監護儀、微量泵、多巴胺、腎上腺素、洛貝林、葡萄糖氯化鈉注射液。將搶救藥品、物品集中放于患者病室門口。

2.2術前護理

2.2.1活動管理本例患者肺栓塞發生后急性期需絕對臥床休息，避免劇烈運動。肢體采用按摩、被動或主動活動，促進血液循環。

2.2.2心理護理患兒年幼，來自農村，平素怕見陌生人，加上注射、抽血等治療的影響，對穿白衣服的醫務人員產生懼怕心理。針對這種情況，我們盡量多接近患兒，送一些漂亮的紙盒給患兒玩耍，和藹的態度及最佳的護理技術贏得患兒的好感，治療后及時地給予鼓勵和夸獎，逐漸愿意接受并能主動配合治療。在爭取患兒配合治療的同時，把手術的必要性向患兒母講清楚，陪其母親到其它房間，與心臟術后恢復期的患兒交談，當她看到心臟術后的孩子也能和正常人一樣學習、生活時，更加堅定了手術治療的信心，并能協助醫護人員做好患兒的思想工作。

2.3 術后護理

2.3.1 呼吸道護理體外循環心內直視手術對肺功能有一定損害。此外，幼兒呼吸道短小及傷口疼痛均限制咳嗽反射。因而，加強呼吸道管理是保證手術成功的重要環節。該患兒系拔除氣管插管后回病房，立即予面罩吸氧，每2小時叩拍胸背部一次，鼓勵患兒深呼吸，作有效咳嗽。應用慶大霉素4萬糜蛋白藤5mg生理鹽水20ml，超聲霧化吸入，每日2次吸痰。喂服中藥蛇膽川貝液、鮮竹瀝，每日3次。留置胃管24小時，保持低負壓吸引，防止腹脹和嘔吐物嗆入氣管而引起吸入性肺炎。同時應控制液體量，在保證水電解質平衡和酸堿平衡的條件下，以“寧少勿多”為原則，減輕心負荷。

2.3.2 電解質監測

體外循環后，患者極易出現低血鉀，低血鉀將導致心臟的傳導系統和心肌應激性的改變，產生心律失常。故必須定時作電解質監測，根據監測情況調整用量。本例患兒術后當天曾出現低鉀，血鉀 2.8 毫當量/升，經靜脈補鉀2.5克，口服補鉀 2.0 克后糾正。補鉀過程中，應根據尿量和反復測定血鉀結果來調整用鉀量，嚴防高鉀致心臟驟停。在補鉀的過程中，應警惕液體外溢而造成局部組織壞死。同時也不應忽視血鈉及其它電解質的監測與調整。

2.3.3 病情觀察

（1） 心血管系統的觀察：右房粘液瘤影響三尖瓣功能，產生體靜瘀血，右心負荷增加。加之麻醉、體外循環及心臟手術創傷，術后常出現各種心血管系統的并發癥。故術后應備齊搶救藥品及設備。進行持續心電監護，每15-30分鐘測記血壓一次，記錄每小時尿量，每2-4小時測記中心靜脈壓一次，及時了解心功能。心率過快過慢及心律紊亂均可產生心排出量減少，如術后低血壓、中心靜脈壓增高、尿量減少則是低心排的表現。發現異常情況，應及時報告醫生并采取措施。 （2）注意栓塞發生：體外循環后有發生氣栓的可能。又因粘液瘤質脆，雖然術中充分沖洗心腔，盡量清除脫落的腫

瘤組織，但仍要注意微栓子栓塞的可能。在護理過程中，應注意觀察有無神志不清、瞳孔變化、抽搐等情況及偏癱、失語等定位體征。 （3）體溫觀察：體溫對心血管功能的影響較大，故術后應連續監測體溫， 1-2小時測記一次。術后初期，由于術中降溫的影響，體溫可能較低;術后早期，由于體外循環術后致熱變性蛋白或多肽物質引起的反應，體溫會逐漸上升。高溫使心率加快，心肌耗氧量增加。所以，術后初期，肛溫 38.C時，就應開始給予物理降溫;高于38.5'C 時，可考慮應用藥物降溫。本例患兒術后肛溫 38.2'C ，予冰袋置腋下、腹股溝等血管處6小時后體溫下降到 37. 5'C 以下。

3 小結

本病例實屬罕見，治療成功的原因是多方面的，在整個過程中，完善而周密的護理發揮了重要作用。通過護理這例患兒，我深深地體會到，護理工作絕不是簡單地發發藥、打打針、機械執行醫囑的工作，而是要有一顆愛心，掌握豐富知識，才能做好病人心身整體的護理，才能滿足病人需要，保證病人以最佳身心狀態接受治療。

參考文獻：

[1]董淑萍 .10kg以下幼兒先心病體外循環術后呼吸的護理.實用護理雜志1992 ， 8（11） ：21

[2]龔桂芝，劉曉莉，杜俊蘭.左心房粘液瘤手術前后的護理實用護理雜志，1992， 8（11）： 21