急性ST 段抬高型心肌梗死臨床路徑的應用

摘要：探討導入臨床路徑后急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）護理質量改善與成效。

關鍵詞：急性ST 段抬高型心肌梗死;臨床路徑;護理

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是急診診治范圍內(nèi)的急危重癥之一。急性ST 段抬高心肌梗死（STEMI）發(fā)病急、致死率高，為了真正實現(xiàn)“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，心血管介入治療醫(yī)師不斷優(yōu)化患者入院后的救治流程，力求最大限度地縮短急診介入治療術門- 球時間（D2B ），挽救更多瀕死心肌，改善預后。因其有相對完善固定的診斷標準及治療體系，自2009 年中國衛(wèi)生部要求推動“單病種”管理以來，是首批納入的病種。單病種有其相匹配的臨床路徑，以期通過規(guī)范治療實現(xiàn)最佳效果、控制住院時間、降低治療費用，提高患者滿意度。但現(xiàn)有臨床路徑主要針對住院患者，而急性ST 段抬高型心肌梗死患者入院后首先由急診接診，且由于溶栓時間窗和門球時間與預后相關，急診的先期處理非常重要。

1 急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑處理流程

1.1急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑的臨床意義 急診臨床路徑的意義在于科學指導，規(guī)范診療行為，避免醫(yī)療差錯，提高就診質量。急性ST 段抬高型心肌梗死因其病情危重、變化迅速，容易發(fā)生致死性并發(fā)癥，但通過早期診斷、早期干預可以明確改善預后，故而一直是醫(yī)療機構各個層面都非常重視的重點疾病。

1.2急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑實施細則 參照2013 美國心臟病學會基金會/ 美國心臟病協(xié)會（ACCF / AHA）ST 段抬高型心肌梗死治療指南和中華醫(yī)學會心血管病學分會STEMI 診斷和治療指南（2015）制訂STEMI 急診處理流程圖。對從HIS 或電子病歷系統(tǒng)初篩出來的患者，按納入標準進行篩選。若符合標準，則納入初篩列表中。為防止遺漏，或因特殊情況需要納入的患者，可通過“手工納入”方式進行納入。若滿足納入標準，且患者同意加入該計劃，會向相關小組推送該患者納入計劃的相關信息，并短信提醒相關醫(yī)護人員關注。

1.3急性ST 段抬高型心肌梗死患者臨床路徑護理流程 ①進行單病種管理小組的建立。小組成員以擁有較長護理經(jīng)驗的護理人員為主，主要包括了科主任、護士長、主管醫(yī)生、護理組長及責任護士等主要成員。進而在對患者進行護理工作期間，根據(jù)醫(yī)院的實際環(huán)境參照衛(wèi)生部對急性心肌梗死患者所使用的單病種管理措施進行管理工作，并且做好相應的修改和完善的工作，促使護理小組在對患者進行護理期間擁有更高的質量。②對患者做好飲食的指導工作。急性心肌梗死患者對于飲食有著極高的要求，需要將低鹽低脂，低膽固醇，低熱量，無刺激性，易消化的食物予以患者食用，不然就很容易導致患者疾病嚴重程度的提升， 不利于患者身體健康的恢復。③做好運動的護理工作。患者在患病期間，為了提升患者的身體體質， 就需要在護理人員的指導下進行適當?shù)倪\動。并且在對患者進行運動指導的過程中向患者闡述進行運動的重要性，促使患者積極的投入其中，從而通過這種方式幫助患者改善自身的身體健康。

2討論

2.1 改變護理服務觀念指標體系構建的科學性 本課題組在查閱大量相關文獻的基礎上，結合專家訪談，初步構建了急性心肌梗死單病種護理質量指標體系。通過2輪專家問卷咨詢確立了指標體系及權重，課題組通過研究討論，選擇我省5所三級甲等綜合醫(yī)院從事急診科和心內(nèi)科的臨床護理、護理管理、醫(yī)療方面的專家。護理專家選擇主管護師及以上職稱的臨床護理人員，護理管理專家選擇急診科、心內(nèi)科護士長，醫(yī)療專家選擇副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師，保證專家的代表性、權威性。篩選指標過程中，遵循了指標體系構建的原則，根據(jù)專家意見，結合指標篩選方法中的界值法，使指標體系的構建具有科學性。利用層次分析法確定指標的權重，層次分析法是美國運籌學家T.L.Saaty提出的一種定性與定量相結合、主觀與客觀相結合的決策分析方法。其基本思路是根據(jù)研究目標構建層次結構模型，根據(jù)專家問卷構建判斷矩陣，進行層次單排序與層次總排序，確定權重，并進行一致性檢驗，是較好的確定權重的方法之一，可以將定量與定性分析有效地結合起來，保證了權重確定的科學性。

2.1 以病種為評價對象的護理質量評價指標的構建 病種質量是一個群體質量評價層次，它體現(xiàn)了宏觀與微觀的結合，且為非隨機性抽樣檢查，有較好的代表性和可靠性，日益受到管理者的重視。進入2l世紀后，心血管疾病成為威脅人類健康的主要疾病，全球每年死于心血管疾病的約1 700萬人，而其中死于急性心肌梗死病人占半數(shù)以上。急診科急性心肌梗死的護理質量直接影響著病人的治療效果和預后情況。本課題構建了急性心肌梗死病人在急診科救治的各個環(huán)節(jié)護理質量評價體系，護理管理者可根據(jù)各個指標分布的權重對急性心肌梗死單病種護理質量控制的關鍵點進行把控。

3 小結

臨床路徑的價值不僅在于評價，更在于發(fā)現(xiàn)問題加以改善。以分鐘為單位的時間節(jié)點更符合急診工作的實際和病種的要求。通過對各個時間節(jié)點完成情況進行分析可以發(fā)現(xiàn)臨床操作流程中存在的不足。急診工作特點決定患者流動量大、病情差異大，急診醫(yī)師流動性也大。科室需要建立一系列制度，包括充分的崗前培訓、定期學術講座、診療工作質量評價以及相應的獎懲措施。急診醫(yī)師需要認識到縮短門球時間對改善患者預后的重要意義。急診科室應保證同質化的診療服務。

急診臨床路徑的應用剛剛起步，還有許多需要完善之處，包括更新和反饋機制。建立地區(qū)性甚至更大范圍的急診臨床路徑登記及評價系統(tǒng)可能有利于國家衛(wèi)生體系建設和促進基礎醫(yī)療。同時信息化手段也有助于急診臨床路徑的推廣實施。

參考文獻：

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