一例CABG術后并發VTE的預防及治療

摘要：靜脈血栓栓塞癥（VTE） 是指血液在靜脈內不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞。包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE），是同一疾病在不同部位、不同發病階段的不同的臨床表現。既往以為VTE是少發病、罕見病，但隨著病理生理研究的深入和診斷水平的提高，這個認識得到了根本轉變。現在認為VTE的發病率在心血管系統疾病中占第3位，僅次于缺血性心臟病和腦卒中，是患者發病和死亡的重要原因之一。本文著重介紹CABG術后患者合并VTE治療及預防。

關鍵詞：靜脈血栓栓塞;預防;護理

CABG術后合并VTE的處理包括一般治療，抗凝及溶栓治療。一般治療包括對CABG術后常規治療、適當活動、避免長期臥床、降脂、避免反復大劑使用利尿劑，以防造成血容量不足和血液濃縮等。抗凝是治療VTE的基礎，可有效阻止血栓增大，預防致命性肺栓塞的發生。在抗凝治療的基礎上，患者自身的纖溶系統將發揮作用，可使靜脈血栓部分或全部溶解。因此對已確診VTE患者，如未合并大面積肺栓塞（臨床表現休克或低血壓），均應首選抗凝治療，大部分患者單純應用抗凝即可取得滿意的治療效果。

1.病史簡介

患者：朱金桃，女，64歲。主訴：間斷胸痛2年余，再發加重3月。既往史：有高血壓病史5年，最高血壓180/110mmHg，血壓控制尚可。有\"高脂血 癥、膽囊結石、腎結石\"病史，曾因\"子宮肌瘤\"行手術治療，術中輸血， 2018.03.07以冠心病收治我院，入院后完成相關檢驗檢查，經內外科討論后明確手術指證，于2018.03.21在全麻off-pump下行單乳房內動脈-冠狀動脈旁路移植一根冠狀動脈的（主動脈）冠狀動脈旁路移植。手術順利，術后給予維護心功能、預防感染、維持電解質平衡、適量補容等治療，術后恢復良好。復查心臟超聲示左房、左室較術前縮小，右心不大。升主動脈不寬，主動脈瓣回聲活動正常。肺動脈未見異常。二、三尖瓣回聲正常，收縮期左房側可見輕微反流信號。室間隔增厚、左室后壁不厚。左室各節段室壁運動分析：前間隔、左室前壁中間段、心尖段運動幅度稍減低， 左室心尖部室壁變薄，局部呈一大小約1.9×1.3厘米瘤樣膨出，未見明顯矛盾運動，未見血栓回聲團塊附壁及過隔分流信號，余室壁運動幅度可。房、室間隔回聲連續完整。右室流出道前方可見大小約3.6×1.6厘米的不勻質低回聲，右室流出道未見壓迫。心包腔內可見積液：左室后、側壁1.3厘米，右房 頂0.9厘米。CABG術后：前縱膈血腫并機化（較前縮小）心包腔少量積液。胸片術后復查：雙下肺見小條片狀高密度影，余肺膨脹良好，無實變。右膈光整，左肋膈 角鈍。心影稍大。雙下肺節段性膨脹不全。左側胸腔少量積液。復查HOLTER示總心 搏143865次/23小時53分，1.竇性心動過速2.偶發房性早搏（3次）3.室性早搏部分時 段頻發并見連跳（5367次/全天）。患者傷口無紅腫滲出，I/甲級愈合。患者臨床治愈，準予出院。

2.學習討論

2.1DVT發生在深靜脈，腿部靜脈發生率最高，約為90%，也見于手臂、骨盆。按所累及的靜脈位置分為遠端DVT和近端DVT。遠端DVT是指栓塞發生在脛前靜脈、脛后靜脈和腓靜脈，發生部位低于膝蓋。近端DVT是指栓塞發生于腘靜脈、股深靜脈、股淺靜脈、股總靜脈以及髂外靜脈。近端DVT是指發生于腘靜脈或以上的靜脈血栓。

2.2目前已發現許多誘發VTE的危險因素。其中包括高齡、性別（男性多于女性）、種族和地域、重大外科手術史、骨科的髖/膝關節置換術、脊髓損傷、骨盆/下肢骨折、重大創傷史、惡性腫瘤、心功能不全及心肌梗死、肥胖和糖尿病、過度制動、妊娠和分娩及避孕藥使用等婦科相關問題、既往有靜脈血栓病史以及血液系統異常等。

2.3現在對于VTE的發病機制仍有許多懸而未決的問題。近年來研究較多的是DVT的急性期和慢性期所發生的炎性反應對內皮細胞的損傷，激活血小板凝集以及影響局部血流動力學的作用。這些病理生理改變對靜脈血栓的病程進展、轉歸和預后均有著重要影響。

3.預防及治療

3.1靜脈栓塞是外科手術后較為常見的并發癥，為減少VTE，圍術期應采取有效預防措施并加強護理。

3.2術后護理方法

3.2.1 密切觀察患者病情在圍術期均應密切監測患者的生命體征，及時發現患者全身出血情況。測量患者小腿下1/3及大腿中下1/3 處的肢體的周徑，并與正常肢體周徑進行比較。如果患者皮膚發硬、溫度升高，下肢靜脈怒張明顯，腫脹、疼痛嚴重，應提高下肢深靜脈栓塞形成的警惕性。

3.2.2 合理制定飲食方案鼓勵患者在術后適量飲水，既要減輕心臟負擔，利于CABG術后恢復，又要糾正脫水癥狀。多進食富含維生素、纖維素、蛋白質，及熱量高、易消化的食物，促進排便，減輕大便時因腹內壓升高而對靜脈回流的影響。避免辛辣、高脂食物的攝入。

3.3治療通常抗凝與溶栓并舉，抗凝劑首選肝素與華發令，劑量均須參照患者的激活部分凝血酶原時間（APTT），以維持在正常值的1.5-2.0倍為宜，療程一般為10-15d，用藥期間如有出血傾向，可分別用魚精蛋白或維生素6對抗。溶栓劑有尿激酶、鏈激酶、重組織血漿酶原激活劑（rTPA）及蝮蛇抗栓酶等。

3.4肺動脈干或左右主干栓塞合并嚴重肺動脈高壓及右心功能不全者，應行肺動脈血栓內膜剝脫術。對不宜行開胸取栓術或抗凝溶栓治療的患者，可積極采取介入治療，包括導管血栓搗碎術、局部溶栓術、球囊血管形成或支架植入術、腔靜脈濾器植入術等。介入療法損傷小、療效佳、簡便易行，值得推廣應用。

4.期待

隨著社會經濟和人民生活水平的提高，老齡化速度加快，VTE的發病率將逐漸升高，而科技的進步、診斷水平的提高，使得VTE的檢出率逐步提升，隨著對VTE發病機制的不斷研究，新型藥物及技術的出現，必將極大的提高VTE的治愈率，從而緩解患者的痛苦，提高生活質量。

參考文獻：

[1]蔣米爾，殷敏毅. 靜脈血栓栓塞癥的診斷現狀[J].診斷學理論與實踐，2011，10（2）：93-96.

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