利妥昔單抗治療視神經脊髓炎的研究進展

摘要：視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是視神經與脊髓同時或相繼受累的自身免疫性脫髓鞘病變。多數臨床實驗表明利妥昔單抗對其有較肯定的療效。本文綜述了近年來一些國內對利妥昔單抗治療視神經脊髓炎療效安全的臨床研究。

關鍵詞：視神經脊髓炎;利妥昔單抗

視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是視神經與脊髓同時或相繼受累的脫髓鞘病變。其病因復雜，多數認為是遺傳易感個體在某種環境因素下發生的自身免疫性疾病。本病好發于青年女性，易造成身體癱瘓、視力障礙、精神智力障礙等癥狀，且病程反復，進行性發展，嚴重影響患者生存及生活質量，對社會及患者家屬造成了嚴重的負擔。NMO目前的治療可分為急性期治療及緩解期治療，總的來說療效較差，極易復發、加重。其中免疫抑制治療對預防本病的復發至關重要，傳統多用硫唑嘌呤，但其起效慢、副作用較大。利妥昔單抗是針對B細胞的清除的一種治療，而B細胞在NMO的發生、發展中起重要作用，故利妥昔單抗被臨床醫生寄予厚望。本文總結了目前利妥昔單抗治療NMO的療效、護理、副作用的相關情況，以便臨床醫生對利妥昔單抗的治療有更直觀、全面的認識。

一、利妥昔單抗治療NMO的靶點機制

對于NMO緩解期的治療，除了傳統上如口服糖皮質激素、硫唑嘌呤、環孢素等免疫抑制劑，目前許多靶向藥如雨后春筍般問世，利妥昔單抗就是其中較為優秀的一種。利妥昔單抗是人鼠嵌合型抗CD20的單克隆抗體，對CD20蛋白發揮拮抗作用。用于NMO患者外周血中CD20+B細胞的清除，CD20+B細胞為漿細胞的前體，故而利妥昔單抗可抑制患者的體液免疫。

二、利妥昔單抗治療NMO的療效

多數研究通過評價患者的疾病殘疾擴展量表（EDSS）、日常生活自理能力量表（ADL）、年復發率（ARRC）評分來評價療效，EDSS評分多為有資質的醫師評定，ADL評分包括起床、穿衣等日常生活能力。

西安市中心醫院神經內科通過隨機對照的方法對18例NMO患者進行了研究。對照組給予琥珀酸甲潑尼龍聯合靜脈注射大劑量免疫球蛋白，實驗組在此基礎上加用了利妥昔單抗，結果表明實驗組EDSS差值高于對照組，ARR明顯低于對照組。[3]表明加用利妥昔單抗對NMO患者的療效有所改善。河南省安陽市人民醫院對106例患者采用同樣的隨機對照方法在急性期激素沖擊后;對照組行靜滴環磷酰胺，實驗組予以利妥昔單抗。實驗人員主要評估了視力改善情況，兩組較治療前視力均有改善，但實驗組改善幅度更大。

一項對五例NMO患者的研究，五例患者病灶不一，一例局限于腦干，四例病灶位于均大于三個椎體的脊髓。五例NMO患者病情發作后在兩次糖皮質激素沖擊治療后均緩解較差，甚至一例有所加重，在使用利妥昔單抗治療后，病情均得到控制，EDSS明顯降低，神經功能恢復較好，隨訪期間復發例數只有一例。[1]結果表明，利妥昔單抗對難治性視神經脊髓炎也有較好的療效，然而不足的是此實驗病例過少，不能夠形成代表性，尚需要臨床醫生進一步探討驗證。

另一項對八例患者的研究，在患者急性期時，靜脈滴注利妥昔單抗，同時前半小時肌注苯海拉明、地塞米松、乙酰氨基酚（具體藥物劑量及廠家本文暫不復述），治療期間監測CD20+B細胞，若計數為0，則立即停止注射。結果表明，治療后的EDSS評分及ARR均明顯小于治療前，差距有統計學意義，隨訪表明，注射一次利妥昔單抗的兩例患者均出現了復發，剩余六例為注射兩次及以上者，無復發。[2]但是注射利妥昔單抗的次數是否與NMO復發率有關尚待進一步探索。

三、利妥昔單抗治療NMO易出現的副作用及護理

臨床實踐及研究表明，應用利妥昔單抗較傳統免疫抑制劑不良反應相對較少。但仍有不少患者會出現寒戰、發熱，皮膚癥狀如皮疹、瘙癢，消化道不適如惡心、嘔吐等副作用。同時由于患者臥床時間較長，長期應用激素，故許多患者也會出現呼吸道感染，股骨頭壞死等癥狀。

由于多數NMO住院患者病情重，生活自理能力差，故臨床上更加需要醫生加強與護士的溝通，加強護理，積極對癥處理。大多患者免疫力較差，要求護士在輸液等操作中更加重視無菌觀念，并需密切關注患者生命體征，注意有無寒戰、發熱等輸液反應，加強對消化道等不良反應的護理，加強對患者所處的環境如溫度等合適管理，及時遵醫囑采樣檢驗患者血常規、肝腎功等指標。只有醫生護士更加緊密的交流、配合，才能給予患者最好的治療。

四、小結與展望

視神經脊髓炎由于其高致殘率、高復發率、進行性發展及藥物療效較差，對患者的生命、生存質量、家庭與社會造成了很大的負擔。近年來眾多靶向藥物的研發例如利妥昔單抗似乎為眾多患者帶來了福音，但利妥昔單抗藥物的療效安全有待進一步確定，同時高昂的費用把許多患者拒之門外。本文總結了近年來國內臨床醫生對本藥療效、副作用的研究，旨在希望為臨床醫師治療NMO提供些許幫助。多數結果表明利妥昔單抗對視神經脊髓炎具有較為確切的療效，副作用相對較少，可改善視力、神經功能，減少復發，延緩病程的發展。然而本文所選的研究均存在樣本過少，不具有普遍性及代表性，同時本文未總結國外這方面的研究。另外利妥昔單抗治療激素不敏感型NMO的療效、使用本藥治療的劑量、次數對疾病的緩解程度均尚需進一步研究總結。

參考文獻：

[1]張雋， 陳海， 康海娟， et al. 利妥昔單抗治療5例難治性視神經脊髓炎譜系疾病長期療效觀察[J]. 中國神經免疫學和神經病學雜志， 2016， 23（4）.

[2]朱明睿. 分析利妥昔單抗治療難治性視神經脊髓炎譜系疾病的臨床療效及安全性[J]. 中國醫藥指南， 2018， 16（21）.

[3]王均清， 徐全剛， 周歡粉， et al. 小劑量利妥昔單抗預防視神經脊髓炎譜系疾病復發的有效性及安全性觀察[J]. 中華眼底病雜志， 2018， 34（2）：155.