1例瓦爾登斯巨球蛋白血癥合并帶狀皰疹的護理

摘要：總結1例瓦爾登斯巨球蛋白血癥合并帶狀皰疹患者的護理經驗，護理要點包括：帶狀皰疹的護理，繼發性貧血的護理，感染控制和輸液港的護理等。經過26d精心護理，患者好轉出院。

關鍵詞：瓦爾登斯巨球蛋白血癥;帶狀皰疹;貧血;感染;護理

瓦爾登斯巨球蛋白血癥（Waldenstrom macroglobulinemia WM）是一種伴有單克隆免疫球蛋白M（IgM）分泌的淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL），是一種少見的惰性B細胞淋巴瘤，90%以上的LPL為WM。主要臨床表現包括高粘血癥、血細胞減少癥、肝臟、脾臟、淋巴結等其他臟器腫大、溶血性貧血、周圍神經炎、冷球蛋白血癥并伴隨B癥狀[1]。 2018年10月8日，我科收治1例瓦爾登斯巨球蛋白血癥合并帶狀皰疹患者，患者行硼替唑咪加地塞米松化療后出現重度貧血，合并帶狀皰疹感染。經過26d精心護理，患者好轉出院，現將護理體會匯報如下。

1.臨床資料

患者，男，62歲;因“雙下肢浮腫2年余”入院;既往有白癜風病史，入院體檢：T：36.2℃，HR：74次/分，BP;120/65mmHg，R：19次/分，皮膚及鞏膜黃染嚴重，脾臟大小臍水平以下，質地較硬，胸骨有壓痛，腹部飽脹感，腹部硬，顏面部輕度水腫，雙下肢浮腫。骨髓檢查提示CLPD（淋巴細胞占56.5%），直接抗人球蛋白試驗C3+IgG強陽性，FISH檢查提示：14q32擴增或者分離，基因檢查提示：Ig基因及TCR存在單克隆峰，存在多種細胞來源或者原始淋巴細胞來源的克隆性細胞全體，免疫分型檢查提示：有核細胞中，29.87%為表型異常的單克隆成熟小B細胞;多次查血常規顯示：HB50g/L左右。免疫固定電泳：IgM-k型;患者診斷為瓦爾登斯特倫巨球蛋白血癥K型IgM單克隆免疫球蛋白病。行5次化療后，患者出現右側腰背部大片皰疹，成簇分布，疼痛，給予更昔洛韋0.25g ivdrip Q12h，阿昔洛韋乳膏涂擦患處tid，皰疹逐漸好轉，皰疹處仍疼痛，給予泰勒寧1片Q6h，雙氯芬酸鈉栓1/2顆直腸給藥，21/10行BD方案化療（硼替唑咪1.95mg D1、4、8、11，地塞米松針20mgD1、2、4、5、8、9、11、12）。患者合并肺部感染，給予廣覆蓋抗生素治療，后體溫正常，皰疹處疼痛較前好轉，一般情況可。

2.護理

2.1 帶狀皰疹的護理

患者右側腰背部大片皰疹，成簇分布，疼痛，采用數字評分法，疼痛評分為3分，給予更昔洛韋0.25g ivdrip Q12h，避免抓撓，保持皮膚清潔，及時更換清潔，柔軟，合身棉質衣物。嚴密觀察患者瘙癢及疼痛情況。患者水皰較小，采用0.9%氯化鈉注射液清洗tid，0.5%碘伏消毒tid，阿昔洛韋乳膏涂擦患處tid，鼓勵進食清淡飲食，高蛋白、高熱量、高維生素食物為主，勿食用辛辣刺激食物。活動時避免碰撞，摩擦皰疹處，臥床休息時避免擠壓傷口。保證充足睡眠，皰疹逐漸好轉，皰疹愈合處色素沉著，但皰疹處仍疼痛，維生素B1、B12營養神經治療。給予泰勒寧5mg po，雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥prn。觀察藥物治療效果及不良反應，疼痛時分散患者注意力，安撫情緒，減少其焦慮、煩躁情緒，皰疹處疼痛較前好轉。

2.2 繼發性貧血的護理

WM腫瘤細胞浸潤常引起血細胞減少，患者8/10查血常規提示HB63.3g/L，出現頭暈、乏力。化療后最低HB降至56.0g/L，為重度貧血。密切觀察生命體征及血象變化，給予患者間斷低流量吸氧，重組人促紅素注射液（CHO細胞）10000U im qod。輸注懸浮紅細胞共計2U，患者輸血過程中出現上肢瘙癢，未見皮疹。給予馬來酸氯苯那敏4mg po，輸注畢后瘙癢癥狀緩解，減少下床活動，講解床上活動肢體方法，避免碰壓皰疹處，告知起床三部曲方法及注意事項，預防跌倒/墜床發生。患者治療后HB升至97.4g/L，未訴頭暈乏力。

2.3 用藥護理

單用硼替佐米或以硼替佐米為基礎的聯合治療方案能有效地治療WM[2]，患者21/10行BD方案化療，使用硼替唑咪過程中監護4小時，密切觀察患者心率及血壓變化。周圍神經病變是硼替佐米主要的臨床不良反應[3]，采取皮下注射比靜脈注射可減少神經毒性發生[4]。硼替唑咪注射時觀察皮膚情況，選擇合適部位輪替注射，避免皮膚青紫、硬結及破潰處。注射后觀察皮膚情況，觀察糖皮質激素使用后不良反應，患者顏面部及雙下肢輕度水腫，給予呋塞米20mg qd po，螺內酯20mg bid po。現水腫消失，生命體征穩定。

2.4 輸液港的護理

該患者因需要長期輸液治療行輸液港置入，輸液港置入切口換藥行碘伏消毒，紗布覆蓋傷口bid，輸液港穿刺時需注意使用無損傷針穿刺，每周更換一次[5]，消毒范圍需大于敷料范圍，換敷料時注意觀察皮膚是否紅腫熱痛、皮疹及有無分泌物等感染、過敏癥狀。如出現感染癥狀需做細菌及真菌培養，通知醫生并做記錄。拔針后，要密切觀察患者的呼吸、面色等情況5分鐘。治療間歇期28天沖封管一次，必須使用10毫升以上注射器進行沖封管，沖洗過程中密切觀察病人有無胸悶、胸痛、藥物外滲的現象。現患者輸液港傷口愈合，穿刺點干燥，皮膚完好。

3.小結

瓦爾登斯巨球蛋白血癥是臨床罕見惡性疾病，該患者合并帶狀皰疹，其護理要點：帶狀皰疹的護理，繼發性貧血的護理，感染控制和輸液港的護理。經過精心護理，患者好轉出院，隨訪滿意。

參考文獻：

[1]孟琦，曹欣欣，李劍.MYD88～（L265P）及CXCR4～（WHIM）基因突變在華氏巨球蛋白血癥中的意義[J].中國醫學科學院學報，2017（4）.

[2]林樹洪. 以硼替佐米為基礎的聯合方案治療多發性骨髓瘤的臨床療效及不良反應分析[J]. 中國醫藥指南， 2013（8）：187-187.

[3]Argyriou AA，Iconomou G，Kalofonos HP.Bortezomib-induced periph-eral neuropathy in multiple myeloma： a comprehensive review of the lit-erature. Blood，2008，112：1593-1599.

[4]丁云嫻，顧偉英，鄭卓軍.皮下注射硼替佐米方案治療多發性骨髓瘤減少神經病變的觀察及護理[J].齊齊哈爾醫學院學報，2015（14）：2170-2171.

[5]沈煜，路紅玲，葛琰.蝶翼無損傷針在植入式靜脈輸液港應用中的常見問題及對策[J].護理學雜志，2011，26（5）.