一例重型顱腦損傷伴孕36+2周3/1LOP患者的護理查房

2床"""" 患者：韓**"""" 重型顱腦損傷""" 孕36+2周3/1LOP

簡要病情：患者主因“外傷致意識不清10小時”頭顱 CT示”雙側額葉、左側顳頂葉腦挫裂傷，蛛網膜下腔出血，右側枕部顱板下少許積氣，右側顱骨骨折可能”于2018-10-28急診入院。入院后神志呈朦朧狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射均遲鈍。GCS評分：8分。留置尿管固定穩妥且保持通暢，積極行術前準備，隧即在全麻下行“開顱顱內血腫清除+去骨瓣減壓+子宮下段剖腹產術”。剖宮產術取出一男胎，重2660g，患者術后神志呈朦朧狀態，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射均遲鈍。GCS評分：8分，血壓122/78mmHg，心率104次/分，呼吸16次/分，SPO?100%，體溫37.8℃?；颊咧Z頓評分：10分，Waterlow`s壓瘡危險因素評分：18分，意外事件危險因素評分：3分，導管滑脫危險因素評分：9分，預防及護理措施均已落實。頭部傷口引流管固定穩妥且保持通暢，頭部及腹部傷口輔料均包扎完好，外觀干燥無滲出。于10月30日拔除頭部傷口引流管，患者意識呈嗜睡狀態，GCS評分：12分?；颊哂?1月6日轉往婦產科繼續治療

給予的治療有心電監測、血氧飽和度監測、抗感染、脫水等治療

概念：

一、顱腦損傷：是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的損傷。

臨床表現：顱腦損傷表現為意識障礙、頭痛、惡心、嘔吐、癲癇發作、肢體癱瘓、感覺障礙、失語及偏盲等。顱底骨折可出現腦脊液耳漏、鼻漏;腦干損傷出現意識障礙、呼吸循環障礙、去大腦強直，嚴重時發生腦疝危及生命。

二、剖宮產術

剖宮產術是產科領域中的重要手術。由于麻醉學、輸血、輸液、水電平衡知識以及手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥，挽救產婦和圍產兒生命的有效

三、剖宮產的指征：是指不能經陰道分娩或不宜經陰道分娩的病理或生理狀態。

1.胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內不能經陰

道分娩者。

2.頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經充分陰道試產失敗者。

3.瘢痕子宮：2次及以上剖宮產手術后再次妊娠者;既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。

4.胎位異常：胎兒橫位，初產足月單胎臀位（估計胎兒出生體質量gt;3 500g者）及足先露。

5.前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內口者及前置血管者。

6.雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位;復雜性雙胎妊娠;連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產

7.臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結果認為不能迅速經陰道分娩，應行急診剖宮產手術以盡快挽救胎兒。

8.胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監測胎心率并盡快實行急診剖宮產手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產手術。

9.孕婦存在嚴重合并癥和并發癥：如合并心臟病、呼吸系統疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、

血小板減少及重型妊娠期肝內膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質量gt;4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產

12.產道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。

13.外陰疾病：如外陰或陰道發生嚴重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴重的感染性疾病：如嚴重的淋病、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

根據以上病情提出以下護理問題及措施：

一、腦組織灌注異常

嚴密觀察患者生命體征及瞳孔、意識的變化，患者呼吸節律均勻而整齊，呼頻率在正常范圍之內。

持續抬高床頭30度，持續低流量氧氣吸入，以預防腦水腫及腦缺氧。

給予復方甘露醇注射液125ml+呋塞米注射液10mg2/日，控制顱內壓增高。

保持引流管通暢，觀察引流液的顏色、及量，防止引流管脫落、扭曲、打折

復查頭顱CT，術后第一天開始進行腰椎穿刺，每周2次，提示顱內壓高。

患者白蛋白低，遵醫囑給予20%人血白蛋白注射液，3/日，靜脈滴入

患者術后血紅蛋白及血小板均低，遵醫囑給予靜脈輸入新鮮冰凍血漿240ml，少白細胞懸浮紅細胞4.5U，冷沉淀凝血因子10U，輸血過程中無輸血不良應皮膚護理

二、剖宮產術后護理

1.有術后大出血的危險：與瘢痕子宮有關

與手術室護士床旁交接，了解產婦術中情況

密切監測生命體征，特別是血壓與脈搏的變化

正確的按壓子宮，了解子宮高度和輪廓

觀察傷口有無滲血滲液及陰道流血情況

遵醫囑使用促進子宮收縮藥物，腹部壓沙袋

加強會陰部護理，及時清理患者惡露

2." 疼痛 ：與腹部切口有關

遵醫囑給予止痛藥

護理操作應輕柔、集中

采取各種措施，分散病人注意力，比如聽音樂、深呼吸、默默數數。

預防深靜脈血栓（DVT）的護理 深靜脈血栓形 成是一種靜脈內血凝塊阻塞性疾病，是外科常見并發

三、保持呼吸道通暢，預防肺部感染。

遵醫囑給予霧化吸入，加強叩背、吸痰，保持呼吸道通暢。

預防肺部感染，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液100ml 2/日靜滴嚴格無菌操作，防止交叉感染。

一、預防癲癇

術后持續給予注射用丙戊酸鈉1200mg+0.9%氯化鈉注射液50ml微量泵泵入，泵速為2ml/h，預防癲癇。

復查頭顱CT，查看有無出血、水腫、腦疝，及進行腰椎穿刺檢測顱內壓。

術后第一天開始進行腰椎穿刺，每2天一次，查腦脊液生化及常規示：正常腦脊液

二、預防深靜脈血栓（DVT）的護理

深靜脈血栓形 成是一種靜脈內血凝塊阻塞性疾病，是外科常見并發癥之一，多發生于下肢，尤以左側常見，輕者導致下肢 靜脈血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞。

10月29日D-二聚體為3.12mg/L，N為0-0.6mg/L

患者全身水腫，給予勤翻身，保持床單位整潔

保持肢體功能位，穿彈力襪，氣壓治療3/日

避免下肢穿刺，反復穿刺，預防液體外滲

注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張

保持大便通暢，必要時給予開塞露納肛

三、營養支持：預防營養失調

患者長期臥床，機體免疫力低，遵醫囑給予腸內營養液200ml4次/日胃管注入。

患者肝功示：白蛋白27.3g/l，低于正常值，遵醫囑給予人血白蛋白注射液10g1次/日靜脈滴入。