一例腦積水術后患者的護理查房

查房目的：

掌握：腦積水術后患者的護理

熟練：腦積水的定義、分類、臨床表現

了解：腦室腹腔分流術、腦室鉆孔引流術的手術方式和適應癥

患者基本信息：

姓名：賈**，女，39歲，已婚。

診斷：腦積水術后;肺部感染

簡要病情：

患者主因頭痛、惡心、嘔吐不適入神外二病區治療。于2016年9月19日主因“意識障礙加深”轉入監護室?；颊呱裰境噬罨杳誀顟B，GCS評分：3分，諾頓評分：5分，雙側瞳孔直徑約5mm，對光反射均消失。自理能力評分：0分。急查頭顱CT顯示“腦室系統增寬，右側腦室后角少許積血”，隨即在局麻下行側腦室外鉆孔引流術，術后安返監護室。于9月21日因呼吸急促、痰液不易吸出行氣管插管，隨即在局麻下行氣管切開術。又因腦脊液循環阻塞于10月10日在全麻下行腦室腹腔分流術。術后病情穩定，經積極治療，10月11日患者神志呈中度昏迷狀態，GCS評分：5分，諾頓評分：6分，雙側瞳孔左側直徑約3mm，對光反射靈敏，右側直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。患者病情穩定，家屬要求出院，患者于10月13日自動出院。

給予的相對應治療：

重癥監護、心電監測、吸氧、抗炎、補液、補充血容量、糾正電解質、擬酸、

營養神經、化痰、抗癲癇治療

入院查體：

·9月19日頭顱CT顯示：腦積水分流術后改變，腦室系統較前（2016-8-22）增寬，右側腦室后角少許積血可疑。

·9月19日急請消化科醫生會診，胃液檢查提示胃液潛血測定陽性;胃液紅細胞3+/HP;胃液白細胞4-6/HP。考慮患者為上消化道出血

·10月6日復查腦脊液生化常規：蛋白質0.75g/l;葡萄糖3.16mmol/l;氯119.7mmol/l;腦脊液白細胞計數3X10、6/l;腦脊液紅細胞計數10X10、6/l;腦脊液球蛋白定性試驗陰性;腦脊液外觀無色清亮

·10月7日復查頭顱CT和胸部CT結果顯示：顱內動脈病變，左側大腦中動脈較右側纖細;右側大腦后動脈略纖細;雙側椎動脈顱內動脈輕度狹窄;余顱內動脈各支均顯示尚可，未見狹窄或擴張。右肺上葉不張實變，右肺上葉支氣管局部官腔內見略高密度影，官腔接近閉塞;右肺中葉、雙肺下葉炎癥。雙側胸膜無增厚，左側可見少許胸腔積液。雙側腋窩見稍大淋巴結。心包少量積液。

·10月8日復查痰培養+藥敏結果顯示：肺炎克雷伯（+），且達到多重耐藥菌感染指標

概念：

一：定義

腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環、吸收障礙而致顱內腦脊液量增加，腦室系統擴大或（和）蛛網膜下腔擴大的一種病癥。通常以腦脊液循環通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應包括蛛網膜下腔積液、硬膜下積液等。

二：分類

1、依據病理分為a、梗阻性腦積水：梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水或稱腦室內型梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統內或附近，阻塞腦室系統腦脊液循環（側腦室脈絡叢-——第三腦室——第四腦室——蛛網膜下腔）而形成。即第四室出口以上部位發生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常見的一種。常見于蛛網膜囊腫，導水管閉鎖或狹窄，正中孔或室間孔發育不良。

2、依據病因分為a、創傷性腦積水;b、耳源性腦積水;c、感染性腦積水;d、占位性腦積水

三：臨床表現

典型癥狀為頭痛、嘔吐、視力模糊，視神經乳頭水腫，偶伴復視，眩暈及癲癇發作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變;部分患者可有眼球運動障礙、錐體束征，肌張力改變及腦膜刺激征;有表現內脹綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經源性肺水腫、尿崩癥、腦型鈉潴留及腦性耗鹽綜合癥。

該患者手術治療方法：腦室腹腔分流術、側腦室鉆孔引流術

1、腦室腹腔分流術是在全麻下選擇側腦室枕角切口，將帶閥的特制分流管一端置入側腦室，然后將腹腔分流管從切口處用導絲沿頭皮經頸、腋前線置入皮下至肋緣下;在腹部作一小口，將導管插入腹腔右結腸溝內約10cm，將腦脊液從腦室分流到腹腔鐘吸收。該手術適應癥：（1）適用于各類型腦積水病人，包括梗阻性腦積水，交通性腦積水和正常顱壓腦積水（2）其它分流方法失敗者

2、側腦室鉆孔引流術：該病人是后角穿刺，穿刺點在枕外粗隆上5-6cm，中線旁3cm，穿刺方向對準同側眉弓外端，深度不超過5-6cm。適應癥：（1）因腦積水引起嚴重顱內壓增高的病人，病情病危甚至發生腦疝或昏迷時，為進一步檢查治療創造條件（2）腦室內有出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應及防止腦室系統阻塞（3）開顱術中為降低顱內壓，有利于改善手術區的顯露，常穿刺側腦室，引流腦脊液（4）向腦室內注入陽性對比劑或氣體做腦室造影。（5）引流炎性腦脊液，或向腦室內注入抗生素治療室管膜炎。（6）做腦脊液分流手術，放置各種引流管。（7）抽取腦脊液做生化和細胞學檢查。

針對該患者存在的護理風險和相對的護理措施：

1、潛在并發癥：顱內壓增高，腦疝的形成

·嚴密觀察患者神志、瞳孔的變化，每一小時記錄一次

·嚴密監測患者心率、呼吸、血壓的變化，每一小時記錄一次生命體征

·嚴密監測腦室引流管液柱波動情況，勤擠捏引流管，保持引流管的通暢，每日腦脊液引流不超過200ml，以防過度引流，引起低顱壓，嚴密監測引流液顏色、性狀的變化。

2、呼吸模式的改變，氣管切開?？刂品尾扛腥?/p>

患者于9月21日行氣管切開術。

·嚴密觀察患者呼吸頻率、頻次的變化，患者于9月21日因呼吸急促，痰液粘稠行氣管插管，隨即行氣管切開術

·加強霧化吸入，給予硫酸沙丁胺醇+鹽酸氨溴索注射液3/日的霧化吸入，稀釋痰液，隨時聽診雙肺部痰鳴音，翻身時加強叩背。即時將痰液吸出。保持患者呼吸道通暢。

·每日給予0.9%氯化鈉注射液100ml+鹽酸氨溴索注射液90mg靜滴續滴，以稀釋痰液

3、高熱"" 與血性腦脊液刺激有關

·觀察體溫變化，每4小時測體溫、脈搏并記錄

·體溫在38.0以上時，應給予物理降溫，用酒精或溫水擦浴

·高熱患者易給予高蛋白飲食，該患者每日給予腸內營養液鼻飼飲食，加強溫開水胃管注入

·注意患者的口腔衛生、皮膚衛生、預防壓瘡。大量出汗時要及時更換衣物、床單被褥

4、上消化道出血的護理

·持續胃腸減壓，嚴密監測胃腸減壓液顏色、性狀、量的變化

·給予擬酸治療：0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑40mg靜滴2/日

·嚴密監測患者血壓變化，并記錄

·請消化科醫生會診

·胃腸減壓液潛血測定監測，該患者于9月25日測定結果有所好轉，給予少量鼻飼飲食

5、飲食護理

遵醫囑給予鼻飼飲食，3日/次腸內營養液乳劑200ml胃管注入，每4小時進行評估、檢查患者是否有惡心、嘔吐、呃逆等胃腸道不適癥狀。如有不適立即報告值班醫生給予對癥處理。