冠脈介入橈動脈穿刺技巧與常見問題的處理

成功的橈動脈穿刺是經橈動脈入路必要條件，是進行橈動脈介入操作的前提，橈動脈穿刺方便，安全，但由于其解剖結構較細，尤其是橈動脈較弱時穿刺難度明顯增加，但相比于股動脈，橈動脈較為細小且易于痙攣，所以橈動脈的穿刺難度高于股動脈，尤其是存在橈動脈發育異常，精神緊張等不利因素的患者.穿刺可能會變的更為困難。也可以橈動脈穿剌是橈動脈途徑介入治療的第一個技術難關，掌握規范，合理的穿刺技術有利于提高橈動脈穿刺的成功率。本文將主要探討一下橈動脈的穿刺技巧與常見問題的處理作一分析。

1.臨床資料

1.1一般條件

冠脈介入橈動脈穿刺行患者60例，其中男40女20例，年齡35-70（平均55）歲。其中心絞痛30例，急性心肌梗死10例，慢性心力衰竭患者20例，先心病10例，

1.2 物品準備

治療盤準備：橈動脈穿刺針1套，5%碘伏或者其他消毒液，無菌紗布，小鹽袋。

1.3操作方法與技巧

1.3.1穿刺點的選擇 選擇合適的的穿刺點有助于提高穿剌的成功率，由于橈動脈越靠近遠端其走行越為表淺，但其分支也越多，如果穿刺點的選擇過于靠近遠端，誤入分支血管的可能性就會增加;如果穿刺點過于靠近近心端，也會增加穿刺的難度，而且一旦在選定部位穿刺失敗，常需要在向近心端前移重新選擇穿刺點。逋常穿刺點一般選擇在橈骨莖突近端1cm處，因為該部位橈動脈的走行較直且相對表淺，穿刺容易成功，而且橈動脈在該部位的分支相對較少，穿刺誤入分支血管的幾率較少。對血管條件差和末梢循環不良的患者，可先行局部熱敷，但應在停止熱敷30min后方可采血.否則溫度的變化可影響血氣分析結果的判定。局部水腫造成穿刺困難的患者，術者可先用拇指適度按壓。理想的穿刺點應選擇在橈動脈走行較直且搏動明顯的部位。

1.3.2穿刺的方法及技巧 協助協助將患者的穿刺側臂平伸外展，手腕置于導管床外沿處。將小鹽袋放置在手腕下，太高手腕約10 cm，將患者腕關節及手掌盡量向床沿下背曲呈反弓狀，充分暴露橈動脈.囑患者掌心握一小鹽袋。術者彎曲或蹲于穿刺側，用食指，中指，無名指在切脈處感覺橈動脈的搏動，右手前臂消毒，直徑不少于15cm，穿手術衣及無菌手套，局部麻醉后，進針的角度一般為30?45°，但對于血管較粗或較硬者，進針角度應稍大;而對于血管較細者進針角度應略小;進針后如果針尾部見血液流出，可再前送穿剌針少許后，緩慢回撤（對于選用Terumo套管針穿刺者，應先退出針芯后撤回套管，應注意的是在退出針芯時應確保固定套管的位置）直至針尾部噴血后再送入導絲。如果進針后未見針尾部回血，不要急于回退穿剌針，可用左手食指判斷一下此時穿剌針與橈動脈的位置關系，再回撤穿剌針至皮下，調整針尖方向后再次進針，每次進針如果未見回血.都應先判斷針尖的位置后再重新穿刺。

1.4橈動脈穿刺過程常見的問題及處理

1.4.1同一部位反復穿刺不成功 "常見的原因有：（1）未能刺中橈動脈;如果此時仍有橈動脈搏動，不要急于重復穿刺，應用 左手食指，中指，無明指再次感覺橈動脈搏動。對于較硬易于滾動搏動很強的橈動脈，用力按住并固定橈動脈.加大進針的角度和穿刺的速度，對于較細搏動很弱的橈動脈，應減小角度緩慢進針。（2）橈動脈發生痙攣：表現為搏動捫不及，此時應拔出穿刺針等待橈動脈搏動恢復后再行穿刺。（3）穿刺部位形成血腫：應避開血腫部位重新選擇穿刺點。

1.4，2穿刺針刺入橈動脈，但血流不暢 "常見的原因有：（1）穿刺針尖斜面緊貼管壁;這時可旋轉轉針尖位置使斜面面向管腔;（2）穿刺針誤人橈動脈分支，此時穿刺針需向近心端前移。待確定穿刺部位后再次進針。

2結果

本組均采用上述方法進行穿刺，使穿刺成功率達95%。

3體會

1.在局部浸潤麻醉時，穿剌前皮下注射過多的麻醉藥物會造成穿剌部位的腫脹，從而影響術著對橈動脈搏動的判斷，進而增加穿刺的難度，因此建議穿刺前少量注射麻藥，穿剌成功后在鞘管置入前再補充一定劑量的麻醉約物。

2.橈動脈自肱動脈分出后，走向肘窩尖，先在肱橈肌深面下 降，至腕部側位于肱橈肌腱與橈側腕屈肌腱之間。此后它至橈骨下端繞橈骨莖突經拇指的三個長肌腱的深面至手背面，而橈神經至前臂中下1/3交界處離開橈動脈轉向外側。穿深筋膜淺 出至于手背面。所以在進行橈動脈穿刺時安全性強，決不會損傷橈神經，避免在進行穿剌時引起疼痛，患者反射性的抬手或握拳屈曲腕關節而導致穿刺困難或針尖移位刺穿動脈引起局部血腫形成，也可避免患者因強烈的劇痛和緊張的情緒而影響操作的成功率。穿刺部位皮膚自然繃緊，使橈動脈血管相應拉直固定。這樣就大大的提高了穿刺的成功率。

參考文獻：

[1]胡美華，橈動脈穿刺抽血新方法介紹[J]，護理研究，2007，21{6};1425。

[2]楊柳芬，鹽袋U形固定法在行橈動脈穿刺中的應用與護理[J]。護理進修雜志，2008，23{8};1499-1500。

[3]尤黎明，采集動脈血與血氣分析【A】，見：顏美瓊，內科護理學[M]，北京：人民衛生出版社，2002，109;110。

[4]黃劍琴，動脈血液氣體分析標本采集法【A】，見：黃劍琴。現代臨床護理技術手冊[M]，北京：北京醫科大學出版社，2000，56;57。

[5]潘純媚，協助采血做血液氣體分析【A】，見：潘純媚，新護理技術[M]，北京：科學技術文獻出版社，1999，199;200。

[6]崔焱，動脈注射與動脈血標本采集法【A】，見：崔焱，護理學基礎[M]，北京：人民衛生出版社，2003，313;314。