子宮肌瘤表面血管破裂致腹腔內出血1例

摘要：子宮肌瘤自發性血管破裂臨床較罕見，現報告漿膜下子宮肌瘤表面血管自發破裂1例并復習國內文獻結合本病例總結其特點及鑒別診斷，以提高子宮肌瘤自發性血管破裂的認識。

1、病例報道

患者，50歲，孕4產3，住院號：1908130，因突發性下腹痛11小時余于2019年05月22日急診入院，患者于11小時前，無明顯誘因下出現下腹部疼痛，尚可忍受，不能平臥，自服阿莫西林膠囊無緩解。下腹痛呈持續性，無放射痛，無畏寒、發熱，無里急后重，末次月經2019年04月29日，5日凈，量與平時月經同。急診于10時40分入院。入院查體：神志清楚，精神佳，血壓113/73mmHg，腹平軟，下腹部正中輕壓痛，無反跳痛，婦科檢查：外陰：已產式;陰道：暢，有少許分泌物;宮頸：光，宮頸舉痛陰性;子宮及雙附件觸及不清，右附件區壓痛明顯。實驗室檢查：1、2019年05月22日本院盆腔彩超示：子宮肌瘤，宮底上方低回聲（大小約44mmX48mm），右側下腹部不均質性低回聲（大小約44mmX56mmX59mm），腹腔積液（深約44mm），盆腔積液（約13mm）。2、后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。3、2019年05月22日尿HCG：陰性。擬定1、子宮肌瘤 "2、盆腔包塊性質待查：（1）卵巢囊腫蒂扭轉？ （2）卵巢黃體破裂？急診麻醉下行剖腹探查術，術中見腹膜外觀程紫藍色，切開腹膜，可見盆腹腔內充滿積血及積血塊，清出積血約1000ml及積血塊約200g，探查見左附件缺如，右側卵巢略小于正常，外觀形態及色澤正常，右側輸卵管無異常，子宮底部漿膜下見一直徑約5cm大小瘤體，表面一表淺血管長約6cm壁薄，持續滲血，確診為子宮肌瘤表面血管破裂出血，遂行電凝止血后子宮肌瘤剝除術，同時請外科醫生探查肝、膽、脾、腸管、網膜等均未見明顯出血點，遂常規關腹，同時置腹腔引流管2根（后穹隆及肝臟下各一根），術后病理報告示：子宮平滑肌瘤。

2、討論

子宮肌瘤自發性血管破裂臨床較罕見，復習國內文獻結合本病例總結其特點是：（1）好發年齡為30-50歲，高峰年齡為47-50歲，最小發病年齡為29歲，產后亦可發病;（2）多發生于瘤蒂較細的漿膜下子宮肌瘤;（3）常以急腹癥為首發癥狀，動脈破裂內出血較重，可短期內出現休克;靜脈破裂出血緩慢，多以腹痛為主要癥狀;（4）多與子宮肌瘤病理類型無關;（5）容易誤診，誤診為卵巢腫瘤破裂、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂，甚至肝脾破裂等。

其病因可能是：（1）腫瘤生長迅速，肌瘤體積增大，動脈血供應增加，肌瘤擠壓周圍靜脈血管，使靜脈血回流受阻，子宮肌瘤漿膜下靜脈血管高度充血、擴張、迂曲，血管壁菲薄，在咳嗽、重體力勞動、大小便用力屏氣等腹壓增加的情況下，盆腔靜脈回流阻力增加，子宮肌瘤表面漿膜下靜脈血管更加充血擴張，菲薄的血管可能發生破裂出血。靜脈血管壁薄收縮能力差，血管位于漿膜下子宮平滑肌收縮止血效果不佳，一旦發生破裂，往往為活動性出血，出血量與破裂口大小、破裂時間長短有關。（2）血管本身病變：如血管壁粥樣硬化，彈性降低，血管脆性增加，血管畸形等均可因輕微外力或腹壓增加導致血管破裂;（3）血管損傷，如漿膜下子宮肌瘤蒂扭轉。（4）子宮肌瘤變性，尤其是漿膜下肌瘤的表面血管非常豐富，交織成網，血管較粗，血管由于變性組織較脆弱而發生自發性破裂。

鑒別診斷：（1）需要與卵巢腫瘤破裂、黃體囊腫破裂、異位妊娠破裂鑒別，結合病史、年齡、尿HCG及B超不難診斷，但要注意同時合并子宮肌瘤的情況。（2）非產科因素的子宮破裂：除操作過程中醫源性子宮破裂外，常見于侵蝕性葡萄糖或絨毛膜癌，主要表現為突發性腹痛伴有肛門墜脹感，嚴重時伴有惡心、嘔吐等休克癥狀，結合病史及B超和血人絨毛膜促性腺激素變化，不難診斷。（3）卵巢轉移性腫瘤：常見的為胃轉移性腫瘤，好發年齡為30-45歲，主要癥狀為腹痛、腹脹、腹塊、腹水及胃腸道癥狀，盆腔檢查可觸及腹塊，如為腫塊破裂，需與子宮肌瘤自發性血管破裂鑒別，消化道造影及B超可協助診斷。（4）卵巢腫瘤扭轉：突然腹痛伴有惡心、嘔吐，體位改變后，發生下腹部劇痛，或原有附件包塊，在體位改變后發生劇烈腹痛，應考慮扭轉;腹部檢查：下腹部一側可有壓痛、反跳痛及肌緊張，盆腔檢查可觸及包塊，位于子宮一側或前后方，子宮與腫物連接處為蒂扭轉部位，觸痛明顯可有發熱，B超可協助診斷。（5）惡性腹膜間皮瘤：好發年齡為49-53歲主要癥狀為腹脹、腹痛、腹水和腹塊，B超、CA125、腹腔鏡檢查可明確診斷。（6）肝脾破裂：對于外傷性肝脾破裂不難鑒別，但對于遲發性的肝脾破裂和肝脾腫瘤自發性破裂，需要借助影像學診斷予以鑒別。

對于本病例患者既往未體檢，此次檢查發現子宮肌瘤，表現為腹腔內出血癥狀，術中探查確為肌瘤表面血管破裂至腹腔內出血，實屬罕見。