一例類風濕性關節炎合并系統性紅斑狼瘡致右下肢壞疽的個案護理

摘要：目的：探討類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis， RA）合并系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）至右下肢壞疽的圍手術期護理要點，以指導臨床工作。方法 對一例RA合并SLE致壞疽的患者在術前做好創口皮膚護理、用藥護理、心理護理;截肢術后做好VSD系統的觀察及護理、留置尿管的護理、壓瘡護理、用藥護理、心理護理等，預防健側肢體壞疽的發生，同時做好藥物治療的護理及殘肢的功能鍛煉。結果 經過合理的治療及護理后，患者順利進行手術，恢復良好并于術后28日出院。結論 應用亞胺培南西司他丁鈉抗感染、丹參川芎嗪改善循環、地佐辛鎮痛等對癥支持治療RA合并SLE致壞疽的患者，同時密切觀察生命體征，雙下肢皮膚及水腫情況，預防截肢切口感染，做好負壓封閉引流護理及心理護理，可改善預后，使患者順利出院，重返社會。

關鍵詞：類風濕性關節炎;系統性紅斑狼瘡;壞疽;截肢;圍手術期

1.臨床資料

患者一般情況及入院經過：患者于8年前確診為類風濕性關節炎，間斷口服中藥治療，近3月來右下肢足趾潰爛疼痛，曾到多家醫院就診，予以抗感染、改善循環、止痛等對癥支持治療，癥狀無好轉。1周來，出現雙下肢水腫，伴夜間胸悶氣喘， 2018年09月19日收治入院。起病以來，精神差，睡眠差，食欲差，大便每日1～2次，小便在使用利尿劑后每日約800mL，體力明顯下降。患者自發病以來，出現雙下肢水腫，右下肢疼痛，夜間胸悶氣喘，精神差，食欲差，睡眠差。入院查體：T 36.3℃，P 77次/分，R 20次/分，BP 136/86mmHg，神清，精神差，輪椅推入病房，自動體位，頭顱形正，五官端正，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鞏膜及全身皮膚黏膜無黃染。胸廓對稱，呼吸平穩，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心率77次/分，律齊，未聞及病理性雜音，左足趾關節彎曲變形，僅存足大趾其余四趾已壞死潰爛且足底部可見潰瘍。雙下肢高度水腫，可見散在皮膚潰瘍，有黃綠色分泌物。血常規：紅細胞1.99×1012/L，血紅蛋白55g/L，血細胞壓積17.7%，血小板計數199×109/L，提示重度貧血;胸部CT顯示雙側胸腔積液伴臨近組織膨脹不全，提示肺部感染;心臟彩超提示升主動脈增寬，左房大，心包積液;雙下肢動脈彩超提示右下肢股淺動脈、腘動脈、脛動脈、肌間動脈完全充填，左足背動脈細小粥樣硬化斑塊形成。

2.護理

2.1 護理問題一

護理診斷：組織完整性受損，與患者右下肢壞疽、截肢有關。

護理措施：該患者右足足趾僅存足大趾，其余四趾已壞死潰爛且足底部可見潰瘍，雙下肢高度水腫，可見散在皮膚潰瘍且有黃綠色分泌物。遵醫囑每天壞疽部位換藥一次，換藥時嚴格執行無菌操作密切觀察皮膚狀況，注意清潔衛生，防止繼發感染。患者下肢潰瘍處分泌物培養為奇異變形桿菌，給予亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療。鑒于患者合并癥較多，中醫科給予糖皮質激素（地塞米松磷酸鈉注射液）進行治療。本例RA合并SLE患者極其容易感染，應用負壓封閉引流術能夠有效預防切口處感染，促進切口肉芽組織生長，加速切口愈合。觀察創面及創周皮膚狀況，根據創面判斷VSD負壓的效果，正常的負壓引流效果可見VSD材料塌陷緊貼創面，其內引流管形態凸現，薄膜下有無積液;注意觀察創面有無持續性出血現象，敷料表面是否附著污穢、黏稠物而影響引流效果，必要時更換敷料;可在引流管與創緣皮膚之間用紗布進行有效襯墊，防止出現皮膚壓傷，觀察引流管的通暢情況，防止因分泌物過多、黏稠而發生引流管不暢或堵塞等情況，影響負壓引流效果的情況發生，并每日提醒患者注意患肢的擺放，以防引流管受壓。負壓封閉引流管上貼上管道標識并給予固定貼將管道固定，防止管道滑脫。

2.2 護理問題二

護理診斷：疼痛，與患者有下肢壞疽、截肢有關。

護理措施：采用NRS和Faces評分法評估該患者為中度疼痛。遵醫囑給予雙氯芬酸鈉緩釋片口服，緩解患者疼痛，減少刺激，轉移患者注意力，以此來減少患者疼痛

2.3 護理問題三

護理診斷：軀體移動障礙，與患者雙下肢水腫，右下肢壞疽、截肢有關

護理措施：留置尿管后，注意觀察儲尿袋與導尿管銜接是否緊密，導尿管有無曲折、閉塞、壓迫、脫出，導尿管插入部位、深度及其周圍有無溢尿，儲尿袋內尿液的性狀、顏色、量，尿袋的位置應低于恥骨聯合水平以下并加以固定，貼上管道標識。保持外陰部的清潔干燥，防止尿液逆流引起感染，在病情允許情況下，囑患者多飲水，以稀釋尿液。教會患者鍛煉殘肢肌肉及關節功能，經常進行按摩，牽拉殘端肌肉、皮膚等訓練，防止肌肉萎縮及關節僵硬，為后期安裝義肢打下基礎。給患者講解活動的重要性，鼓勵病人使用健側肢體從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動，臥床期間協助病人生活護理，勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎，同時預防便秘，防止跌倒墜床。

3.討論：

3.1 注意預防下肢動脈血栓的形成：該患者為系統性紅斑狼瘡合并類風濕性關節炎，并發右下肢壞疽且并發癥較多，病情更加嚴重，且極易危及生命，護理難度較大，在護理過程中需加強對并發癥的觀察，積極配合會診專家進行護理。

3.2 負壓封閉引流技術的應用：該患者與普通截肢患者的護理不同在于該患者應用了負壓封閉引流技術。本例患者為系統性紅斑狼瘡合并類風濕性關節炎，系統性紅斑狼瘡和類風濕性關節炎都是自身免疫性疾病，患者免疫能力較低，截肢術后極易造成切口處的感染。因此，該案例中為患者選擇負壓封閉引流技術能夠有效的預防切口處的感染，并且可以加速肉芽組織的生長，促進傷口恢復。負壓封閉引流技術這種新的技術很適合該類患者的創口恢復，可以大大縮短患者的治療時間，促使患者早日康復。

參考文獻：

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