“六經方證辨證”在肺病中的應用

張建生，陳志斌

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

《傷寒論》可謂是祖國醫學一部偉大的著作，對后世之貢獻影響深遠，古往今來研究它的醫家不枚勝舉，對其“六經辨證”之解釋也是眾說紛紜。有學者認為“六經辨證即經絡學說之辨證”，有醫家用“臟腑辨證去解釋六經”，也有認為“六經涉及五運六氣”的，還有的提出“六經出自八綱，以八綱來解釋傷寒六經”等，而這各家“六經”在臨床上都有一定的療效。其中，筆者通過臨床親身實踐認為，最能得心應手運用于臨床治療的是來自經方大師胡希恕先生的“六經八綱辨證”理論，其用于臨床效如桴鼓，為眾醫家之有目共睹。同是傷寒大家的劉渡舟先生曾評論胡希恕說：“每當在病房會診，群賢齊集，高手如云，惟先生能獨排眾議，不但辨證準確無誤，而且立方遣藥，雖寥寥幾味，看之無奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之學也”。

胡希恕先生通過對仲景之學的畢生深入研究，總結出自己獨特的六經辨證體系，提出《傷寒論》是繼承發揚了《伊尹湯液經》與《神農本草經》的經驗理論［1］。 胡老曾說：“《傷寒論》之六經，雖稱‘之為病’，其實質是證，而且是來自八綱。”他認為，八綱即陰陽、表里、寒熱、虛實，而陰陽為總綱，由于虛、實、寒、熱從屬于陰陽，故無論病位在表、在里以及在半表半里，均當有陰陽兩類不同證的反應，這樣三而二為之六，即病見之于證的六種基本類型，所謂六經病（證）是也。如：太陽少陰為表，陽明太陰為里，少陽厥陰為半表半里。太陽為表之陽，少陰為表之陰；陽明為里之陽，太陰為里之陰；少陽為半表半里之陽，厥陰為半表半里之陰。其中，表又指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨所組成的外在軀殼。若病邪集中地反應于此體部時，便稱為表證。里指人體的里面，即由食道、胃、小腸、大腸等所組成的消化道。若病邪集中地反應于此體部時，便稱為里證。而半表半里指表之內，里之外，即胸腹兩大腔間，為諸臟器所在之地。若病邪集中地反應于此體部時，便稱為半表半里證。胡老在此基礎上，又提出辨方證是六經辨證的繼續，是辨證的最尖端，認為臨床治療有無療效就在于方證是否相應。辨證施治的具體措施體現在方證的運用上，方證即方劑的適應證。某方的適應證，就稱為某方證。辨方證是在辨六經八綱一般規律指導下的具體運用，故辨六經，析八綱，再辨證，后選方，此即胡老的辨證體系框架［2-4］。

其中，筆者基于胡老學術理論，將 “六經病（證）”辨證要點簡略歸納如表1，以便于識記：

表1 “六經病（證）”辨證要點

以下筆者將結合胡老獨特的六經辨證體系，從外感發熱、咽痛、鼻炎、哮病、肺癰、懸飲及咳嗽等七個方面試述胡老之“六經方證辨證”在肺病中的應用。

1 外感發熱

外感發熱一類，常見于西醫的急性呼吸道感染、肺炎等。此類在“六經八綱辨證”中常見于太陽證、太陽陽明證、三陽合病或少陰證，也可見于太陽太陰證。

由表1可知，太陽證又分為表實證和表虛證。其中，表實證即以麻黃湯證為代表，其癥可見發熱，惡寒，無汗，項背拘急疼痛，頭痛，身痛，脈浮緊等，多選用葛根湯，因葛根有清熱、解肌、解痙的作用，尤善治療“項背強幾幾”。而表虛證則是以桂枝湯證為代表，最常見發熱，惡風，汗出，脈浮緩弱等癥狀。

若太陽表不解，入里化熱，則為太陽陽明證，即表證合并咽痛，咽干，口干，口渴欲飲水，咳痰，痰黃質稠，小便黃，大便干或不大便三五日，苔黃厚，脈浮中滑而有力等陽明里實熱之象，常用大青龍湯、麻杏石甘湯等，既解表又清里熱。其中，生石膏是陽明證常用之藥，用量一般30 g起。陽明里熱明顯者，可合知母、炙甘草、粳米等組成白虎湯；若熱傷津液甚者，則合增液湯養陰生津；若出現便秘等里實證，則選用承氣湯類下之；若外邪入里表現為腹痛，腹瀉，下利臭穢，有里急后重感時，則合葛根芩連湯或選用葛根湯加減。《傷寒論》第32條言：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”即說明當太陽與陽明合病出現下利時，可選用葛根湯；若出現下利便膿血等熱毒重時，可合白頭翁湯。

三陽合病即太陽證、少陽證和陽明證并存，可為太陽證未罷，傳入半表半里，繼則陽明，或由半表半里向外傳太陽，向里則傳于陽明。三陽合病最常用小柴胡湯合麻杏石甘湯，此合方在外感發熱中常用，退熱效果極佳。用于退熱時柴胡量要大，一般24 g以上。且不管出汗或未出汗，麻黃皆可用，若患者大量出汗時量可減少，用5～8 g左右，起到開表宣肺的作用。若患者伴有便秘，則選大柴胡湯合麻杏石甘湯。

少陰證，即表陰證，常用桂枝湯加附子或麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯等。這一類人，大多平素體質虛弱，或年老氣衰，正氣不足，易招受外邪，因此發病時精神不振，疲倦，乏力，嗜睡，脈反見沉等。正如《傷寒論》第281條：少陰之為病，脈微細，但欲寐。故要用附子、細辛等溫陽振氣，強壯機體，配合桂枝、麻黃等驅邪外出。

太陽太陰證，常見于桂枝人參湯證。《傷寒論》第163條言：“太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”此類患者，可能平常脾胃虛弱，此次因外感發病而誘發加重；或發熱時因頻繁誤下，出現脾胃虛弱的癥狀表現，即除發熱、惡風、汗出等表證外，還存在胃脘部不適，納差，嘔吐，便溏或泄瀉，脈反沉細或浮細無力等太陰里虛寒證，多用桂枝湯合理中丸。若無汗，可加入麻黃，但量須小，用5～8 g左右，重在開表，強力發汗會傷及津液。

2 咽 痛

咽痛在臨床中較為常見，可單獨成病，亦可作為伴隨癥狀。咽痛常可發展成感冒、咳嗽等，在“六經辨證”中多見于單純陽明證、太陽陽明證、三陽合病或少陰證。依胡希恕“六經八綱辨證”理論，咽喉部屬于“孔竅類器官”，既不歸于太陽表證，也不屬于陽明里證，而是劃分為半表半里之少陽證，故治療咽喉部一類疾病，可適當選用小柴胡湯加減。單純陽明證，常由內熱而發，或平素脾胃濕熱，嗜食辛辣而發，輕者用小柴胡湯合桔梗湯加生石膏、薏苡仁，重者小柴胡湯合桔梗湯、白虎湯加馬勃、大青葉等；傷及津液合用增液湯。太陽陽明證或三陽合病者，皆可用小柴胡湯合麻杏石甘湯；若需加強發汗力度，則合用葛根湯。

3 鼻 炎

“鼻竅”也屬于“孔竅類器官”，可歸于少陽證，故小柴胡湯合麻黃湯類常用。麻黃功善“宣肺氣，開腠理，透毛竅”，且麻黃中含有“麻黃堿”能收縮血管，對于鼻黏膜充血和鼻塞效果良好。小兒為“少陽之體”，此合方在小兒疾病治療時應用比較多。若辨為太陽太陰證，則這類患者往往里不足，又感表邪，多用小青龍湯，癥狀表現為反復鼻塞，流清涕，平素怕風，遇風癥狀加重等。若辨為太陽陽明證，則選用麻杏石甘湯加減，可合上小柴胡湯，亦可用小青龍湯加生石膏等清陽明里熱之藥。

4 哮 病

哮病即西醫的支氣管哮喘。“哮主于痰”，痰為宿根，后世一致多認為哮病的主因是痰飲。因“脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為生痰之本，且腎主納氣”，若按臟腑辨證，則哮病多與脾、肺、腎相關。后世醫家多用小青龍湯、射干麻黃湯、定喘湯及厚樸麻黃湯等之類加減。已知小青龍湯為太陽太陰證方，既有表邪，又有咳逆倚息不得臥，痰涎清稀而量多或咳唾白色泡沫痰等太陰之里寒飲證。當然，若太陽表證不明顯時，亦可加減運用。相比之下，射干麻黃湯解表力量弱，因加入紫菀、款冬花而下氣平喘之功較強，且此方證有痰飲化熱之嫌，故加射干清熱、消痰、利咽。若哮病日久，痰飲郁而化熱，而見口干，口渴，煩躁，舌紅苔黃，脈滑或數等陽明里熱證，則可選用厚樸麻黃湯或定喘湯，亦可于小青龍湯或射干麻黃湯中加入生石膏或合麻杏石甘湯、小陷胸湯等。若癥見咳、喘，胸部憋悶或脹滿（相當于胸脅苦滿），大便干燥或便秘，舌紅苔黃厚，脈弦等表現，則歸于少陽陽明證，用大柴胡湯加減。若哮喘發作時，晝輕夜甚，夜不得臥，則多屬瘀血為患，合用桂枝茯苓丸，這也是胡老長期臨床實踐的經驗。

5 肺 癰

肺癰相當于西醫上的肺膿腫。按“六經八綱辨證”理論，初期膿未成，多屬于太陽陽明證或痰熱壅肺之陽明里熱證，常以千金葦莖湯為基礎方加減。陽明里熱證常表現為發熱，汗出，煩躁，口干渴，咳嗽，咳黃膿痰，胸痛，脈滑數等，以千金葦莖湯合麻杏石甘湯、小陷胸湯治之，有喘合葶藶大棗瀉肺湯治之。正如《傷寒論》條文10：“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。”據經方大家鮑艷舉的經驗，咳嗽、咳痰、胸痛等這些定位于“胸腔”的癥狀，可相當于“胸脅苦滿”，考慮合并少陽證［5］，往往可在上方的基礎上合用柴胡劑，比如四逆散；當合并有高熱、寒戰、全身酸痛，脈浮等太陽表證，上方合大青龍湯或葛根湯加生石膏；當肺癰成膿時，表現為咳腥臭膿痰，上方加薏苡仁合桔梗湯祛癰排膿；若有瘀合桂枝茯苓丸；若便秘合桃核承氣湯。

6 懸飲病

懸飲病屬于現今之“胸腔積液”，為水飲內停，上沖心胸之證，癥狀可表現為胸部脹滿，胸痛，心悸，脅下痛（可相當于心下逆滿、胸脅支滿），頭亦暈（目眩），氣短、氣促，夜間不能平臥，平臥則氣促加重，輾轉不寧，脈沉弦等。已知“胸脅之病多系少陽證”，故本病多辨證為少陽太陰證。《金匱要略之痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“病懸飲者，十棗湯主之。”但因大戟、甘遂和芫花三藥峻猛有毒，礙于如今醫患環境，現已基本無用。根據《傷寒論》第67條：“……心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……”又因《金匱要略之痰飲咳嗽病脈證并治》第16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”，以及《金匱要略之胸痹心痛短氣病脈證并治》第6條：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯主之。”綜合上述條文，病機方證相應，故可用柴胡劑（大便正常用小柴胡湯；若大便干硬不暢或便秘，用大柴胡湯）合苓桂術甘湯、茯苓杏仁甘草湯加減。

7 咳 嗽

咳嗽，既可單獨成病，也可作為兼癥出現于上述各種疾病中，咳嗽與咳痰常伴隨出現，也有干咳無痰的。咳嗽應從以下方面去辨證：① 太陽表虛證，已知表現為發熱或不發熱、汗出、惡風而咳喘，根據《傷寒論》第18條：“喘家作，桂枝加厚樸、杏子佳。”故用桂枝湯加厚樸、杏仁等。② 太陽表實證，正如《傷寒論》第35條：“太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”若以咳嗽為突出癥狀，可考慮用華蓋散加減。③ 太陽陽明證或陽明證，皆可用麻杏石甘湯。根據《傷寒論》第63條：發汗后，不可更行桂枝湯。汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。這里麻黃配伍石膏，主要起清泄肺熱，宣開肺氣之作用。單用麻黃而不伍桂枝，發汗力弱，而宣肺平喘之功明顯。故若發熱、惡寒、無汗等太陽表證明顯，須加入桂枝、葛根、浮萍等解表發汗之藥，或合用大青龍湯。若無表證，則合小陷胸湯共奏清熱化痰，宣肺止咳之功。④ 太陽太陰證，最常見于小青龍湯證或射干麻黃湯證，化熱則加石膏。⑤ 太陰證，即里虛寒之證，可表現為咳嗽，咳吐白痰或泡沫痰，質稀，鼻流清涕，口中和，大便稀溏等，用苓甘五味姜辛湯或苓甘五味姜辛夏杏湯。若伴小便不利，四肢浮腫酸痛，頭暈、心悸，脈沉等癥狀，則合真武湯。正如《傷寒論》第316條言：“……腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”此類可見于西醫的肺心病之咳嗽。⑥太陰陽明證，可見于寒飲內停之咳嗽，郁久化熱，呈太陰陽明合病，可于上方加入石膏等清熱之藥。