結構變動度對住院醫(yī)療費用結構分析的應用指導

(新疆腫瘤醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830011)

前言

近年來，結構變動度在醫(yī)療費用結構分析中的應用，已引起廣大醫(yī)院管理者的關注。本文從住院患者醫(yī)療費用結構變動的角度出發(fā)，試用結構變動度對某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院2012年～2017年的住院醫(yī)療費用結構進行分析，找出影響住院醫(yī)療費用變動的主要項目。通過把握住院醫(yī)療費用變動趨勢和構成的整體特征，探討住院醫(yī)療費用結構的優(yōu)化措施，在總量控制的基礎上進行結構性調整，從而有效抑制住院醫(yī)療費用的不合理增長，進一步指導醫(yī)院深化醫(yī)療改革，減輕患者經濟負擔，保證醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展，提高社會經濟效益。

一、資料和方法

(一)資料來源

資料來源于某三級甲等腫瘤專科醫(yī)院2012年～2017年的收入報表，收入明細按照財務分類包含床位費、護理費、化驗費、檢查費、手術費、血費、衛(wèi)生材料費、診查費、治療費、西藥費、中草藥費、中成藥費、其它費。

(二)研究方法

結構變動度分析法能夠綜合表達費用內部結構的構成變化，反映醫(yī)療費用結構變化的總體特征。該方法包含三項指標：結構變動值VSV、結構變動度DSV、結構變動貢獻率。

結構變動值是事物在某一時間段期末與期初值的構成比之差。結構變動值越大，表明這一時間段的變動程度越大，結構變動值的符號反映了費用各組成部分的構成比在這一時間段的變化方向，當VSV>0時，結構變動方向為正向變動，說明某明細項目占總醫(yī)療費用的比重較期初增加；反之為負向變動，則比重較期初減少。表達式為：VSV=Xi1-Xi0(i表示明細費用項目序列序號；0表示期初；1表示期末；Xi1表示第i項費用明細占總醫(yī)療費用構成比(%)；Xi0為期初第i項費用明細占總醫(yī)療費用構成比(%))。

結構變動度是在某一時間段事物的期末值與期初值各構成比之差的絕對值的綜合，可以反映費用內部各結構在該時期的綜合變化情況。表達式為：DSV=∑|Xi1-Xi0|。

結構變動貢獻率是各明細費用項目VSV的絕對值在DSV中所占的比重，數(shù)值范圍在0～100%之間，反映了各明細費用的構成比對總體費用結構變動程度影響的大小，其表達式為：結構變動貢獻率=|Xi1-Xi0|/DSV100%，表示第i項醫(yī)療費用對結構變動影響的大小。

二、結果與分析

表1 2012-2017年住院醫(yī)療費用構成情況

表3 各項明細費用對住院費用的貢獻率(%)

(一)住院醫(yī)療費用構成情況及結構變動基本情況

對住院醫(yī)療費用原始數(shù)據(jù)進行處理分析，表1數(shù)據(jù)顯示：2012～2017年，住院醫(yī)療費用構成中，占比較高的西藥費、治療費、檢查費、衛(wèi)生材料費。將2012～2017年分為6個時間區(qū)間，根據(jù)2012～2016年的住院費用構成，計算各時間區(qū)間的住院醫(yī)療費用的結構變動值和結構變動度。表2數(shù)據(jù)顯示：2012～2017年醫(yī)院住院費用結構變動度波動達23.05%，其中，結構變動度最大的區(qū)間為2016～2017年，達到10.94%；2013～2014年的結構變動度最小，僅為3.78%。

(二)各項目對住院醫(yī)療費用結構變動的貢獻率

根據(jù)該醫(yī)院住院醫(yī)療費用明細數(shù)據(jù)，將2012～2017年分為6個時間區(qū)間，分別計算每一個區(qū)間的結構變動值VSV、變動度DSV和結構變動貢獻率。根據(jù)結構變動貢獻率的公式，對住院醫(yī)療費用結構變動的貢獻率進行計算，表3數(shù)據(jù)顯示：西藥費、檢查費、中成藥費是引起住院費用結構變動的前三位的主要項目，三項累計貢獻率為62.31%。

(三)住院醫(yī)療費用項目的結構變動方向

2012～2017年在住院醫(yī)療費用構成變動中上升的項目有護理費、化驗費、檢查費、手術費、衛(wèi)生材料費、治療費、中草藥費，其中作為主要變動項目的西藥費、中成藥費為負向變動，檢查費為正向變動。

床位費和診察費2012～2016年一直呈負向變動，2017年呈正向變動，說明2012～2016年床位費和診察費占總住院費用的比重逐年下降，2017年開始回升；護理費、手術費、治療費2013～2016年一直呈負向變動，2017年呈正向變動，說明2013～2016年護理費、手術費和治療費占總住院費用的比重逐年下降，2017年開始回升。主要原因是2017年9月起，該醫(yī)院正式執(zhí)行國家的新醫(yī)改政策，取消了藥品加成、執(zhí)行了新的醫(yī)療服務價格。值得注意的是，此次醫(yī)改政策的實施后醫(yī)療費用結構 應出現(xiàn)“五升兩降”的效果，但實際上，從2012年一直至2017年，化驗費和檢查費一直呈正向變動，說明其占總住院醫(yī)療費用的比重并沒有下降。

三、討論

(一)醫(yī)務人員的勞動價值未充分體現(xiàn)，需完善激勵機制

從本次對住院醫(yī)療費用結構的分析可以看出，藥品費、化驗費、檢查費占比一直比較高，診察費、手術費、護理費等體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞動價值的項目占比比較低。這和醫(yī)療行業(yè)不合理體制因素的存在有關，導致醫(yī)療服務機構在運行發(fā)展中過度考慮經濟收入，而使得“以藥補醫(yī)”和大檢查等過度醫(yī)療現(xiàn)象依舊存在。并且藥品費、檢查費需要消耗大量的醫(yī)療資源，進而導致醫(yī)療費用不合理增長，醫(yī)務人員的技術勞動價值的也沒有得到充分的尊重和體現(xiàn)，影響了醫(yī)護人員的工作積極性。

根據(jù)國家衛(wèi)健委、發(fā)改委、人社部和財政部關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和價格機制改革的決策部署，2017年9月全國所有公立醫(yī)院正式全面取消藥品加成(中藥飲片除外)，執(zhí)行新的醫(yī)療服務價格標準。其中改革要點之一就是重點提高診療、手術、護理、治療等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，降低大型醫(yī)用設備檢查和檢驗等價格。從本文的住院醫(yī)療費用結構變動中可以看出，反映了醫(yī)護人員的技術勞動價值的護理費、手術費、治療費在2016-2017年均成正向變動，但它們的占比仍比較小，說明了這次醫(yī)療服務價格的調整對醫(yī)療費用結構的調節(jié)作用有限，醫(yī)護人員的勞動價值并沒有得到很好的體現(xiàn)與改善，費用項目結構亟待進一步優(yōu)化。

(二)藥占比仍較高，需加強對藥品費用的管控

該醫(yī)院積極響應國家針對藥品領域的一系列政策，于2017年9月全面取消藥品加成。雖然新醫(yī)改政策出來后，醫(yī)院加強了對合理用藥的管控力度，通過本文的分析中可以看出，西藥費和中成藥費近兩年均為負向變動且結構變動值加大，但從住院費用結構整體看藥品費所占的比重仍較高。主要原因是該醫(yī)院是三級甲等腫瘤專科醫(yī)院，由于病種以及治療方案的特殊性，對藥品使用的依賴性較強，使得藥占比一直以來都處于較高水平。同時，醫(yī)改后腫瘤患者需求較大的靶向藥品納入醫(yī)保藥品目錄乙類范圍，同時政府部門努力促使進口抗癌藥品價格合理回歸，這些措施明顯減輕了腫瘤患者的用藥負擔，但同時導致醫(yī)院的靶向藥品用量大幅增長，平均每月拉高醫(yī)院藥占比2個百分點。醫(yī)院需進一步加強對合理用藥的管控力度，對醫(yī)藥進行全方位監(jiān)督管理，嚴格控制藥品費用的不合理增長。同時，醫(yī)院對醫(yī)療費用管控不能單純追求藥占比的下降，應在制定總量控制指標的基礎上強化藥物臨床使用干預手段，達到真正降低患者藥品費用的目的。

(三)醫(yī)療費用不合理增長，需加快醫(yī)保支付方式改革

從本次研究的住院費用結構分析中來看，盡管藥占比呈下降趨勢，但是化驗費、檢查費、血費和衛(wèi)生材料這幾年仍呈逐年攀升趨勢，2017年衛(wèi)生材料費和血費占比為10.06%，較2016年增加了0.54個百分點，化驗費和檢查費占比為23.36%，較2016年增加了0.99個百分點。這些是推動人均住院醫(yī)療費用增長的主要因素，醫(yī)院管理者應該加以重視。

如何在控制住院費用的不合理增長前提下，不斷提升醫(yī)療服務質量,使患者享受到優(yōu)質醫(yī)療服務，醫(yī)療支付方式改革在這方面起到重要的促進作用。目前該醫(yī)院的付費方式是按服務項目付費，但是醫(yī)院要降低成本、控制費用支出的不合理增長，兼顧醫(yī)院與患者等多方利益，需要選擇符合醫(yī)院現(xiàn)狀的、合理的醫(yī)療費用付費方式。進行醫(yī)保支付方式的改革有利于規(guī)范醫(yī)院的診療行為，有利于控制醫(yī)療費用的不合理增長。醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應積極探索新的復合型醫(yī)保結算方式，逐步將對醫(yī)療服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員行為的監(jiān)管，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險制度的控費效應，加強醫(yī)保政策的監(jiān)督制約作用。