全胸腔鏡食管癌根治術對食管癌患者炎性反應及應激反應的影響

黃修明 陳獻珊 陳鋒夏

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡食管癌根治術對食管癌患者炎性反應及應激反應的影響。 方法 選取2014年1月～2018年1月海南省人民醫院收治的食管癌患者84例，并根據隨機數字表法將其分為對照組（n = 42）和研究組（n = 42）。對照組給予開胸食管癌根治術，研究組給予全胸腔鏡食管癌根治術。比較兩組患者術后臨床指標情況;比較兩組患者術前、術后1周炎性反應指標[白細胞介素-6（IL-6）、IL-10以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、應激反應指標[C反應蛋白（CRP）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）以及皮質醇];觀察兩組患者術后并發癥發生情況。 結果 研究組手術時間、術中失血量、術后引流量及住院時間均低于對照組（P < 0.05）;兩組清掃淋巴結數目比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組術后1周IL-6、IL-10以及TNF-α水平均較術前升高，且對照組高于研究組（P < 0.05），兩組術后1周CRP、FT3、FT4及皮質醇水平均較術前升高（P < 005）;但兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論與開胸食管癌根治術比較，全胸腔鏡食管癌根治術可明顯減輕食管癌患者炎性反應，且對機體應激反應、術后并發癥發生情況無明顯影響。

[關鍵詞] 全胸腔鏡食管癌根治術;開胸食管癌根治術;炎性反應;應激反應;影響

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（b）-0104-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of total thoracic esophageal cancer radical surgery on inflammatory response and stress response in patients with esophageal cancer. Methods Eighty-four patients with esophageal cancer admitted to Hainan General Hospital from January 2014 to January 2018 were selected and divided into control group （n = 42） and research group （n = 42） according to the randon number table method. The control group was treated with open thoracic esophageal cancer radical surgery， the study group was treated with total thoracic esophageal cancer radical surgery. The clinical indexes of the two groups were compared. The inflammatory reaction indicators [interleukin-6 （IL-6）， IL-10， tumor necrosis factor-alpha （TNF-alpha）]， stress response indicators [C-reactive protein （CRP）， serum free triiodothyronine （FT3）， free thyroxine （FT4） and cortisol] were observed before and one week after the operation. The postoperative complication of the two groups were observed. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage and hospitalization time in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）; there was no significant difference in the number of lymph nodes between the two groups （P > 0.05）. The levels of IL-6， IL-10 and TNF-α were higher in the control group than in the study group one week after operation （P < 0.05）. The levels of CRP， FT3， FT4 and cortisol were higher in the two groups one week after operation （P < 0.05）， but there was no significant difference between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with open radical esophageal cancer， radical thoracoscopic radical esophagectomy can significantly reduce the inflammatory reaction in patients with esophageal cancer， and has no significant effect on the body′s stress response and postoperative complications.

[Key words] Total thoracic esophageal cancer radical surgery; Open thoracic esophageal cancer radical surgery; Inflammation reaction; Stress response; Effect

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，多發于中老年群體，主要臨床癥狀為吞咽困難、背痛、腹腔積液以及胸痛[1]。全世界每年約有30萬人死于食管癌，我國是食管癌高發地區之一，每年平均病死約15萬人[2]。目前該病的治療方法以手術根治為主，開胸食管癌根治術是胸外科中常見的手術方式;然而，該術式術后創傷大，并發癥多，影響患者預后[3]。隨著現代胸腔鏡技術的發展，全胸腔鏡食管癌根治術以其創傷小、失血量少、腫瘤切除便捷等優點逐漸受到臨床醫師的青睞[4]。此外，全胸腔鏡食管癌根治術可獲得與開胸食管癌根治術類似的療效[5-6]。本研究探討了全胸腔鏡食管癌根治術對患者炎性反應及應激反應的影響，以期為該病手術治療方式的選擇提供數據支持。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2014年1月～2018年1月海南省人民醫院收治的食管癌患者84例為研究對象，并根據隨機數字表法將其分為對照組（n = 42）和研究組（n = 42）。納入標準[7]：①所有患者均經術前CT、病理活檢以及術后病理學檢查確診;②無相關手術禁忌證;③未進行過胸部手術者;④患者及其家屬知情本研究并簽署同意書。排除標準：①伴有其他惡性腫瘤者;②伴有嚴重心腦血管疾病者;③合并嚴重肝腎功能不全者;④術前伴放化療史者;⑤代謝紊亂、藥物過敏者;⑥影像學顯示腫瘤浸潤或者遠處轉移者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

所有患者均行食管癌根治術，均由同一組醫師完成手術。

對照組：行開胸食管癌根治術。具體操作如下：患者采取右側臥位，給予復合麻醉，行單腔氣管插管雙肺通氣，于右胸前外側第4肋間作一切口，長15～20 cm，進入胸腔，觀察胸腔部位，明確腫瘤位置，游離胸段食管，行相關胸部淋巴結清掃。更換患者體位，取平臥位，于上腹正中作一切口，長約15 cm，游離腹段食管，行相關淋巴結清掃。于頸部胸骨處作一弧形切口，長約5 cm，實施胃底部和頸段食管端吻合術。

研究組：行全胸腔鏡食管癌根治術。具體操作如下：患者采取平臥位，給予符合麻醉，行單腔氣管插管雙肺通氣。患者右上臂置其頭側位置，右側抬高30°，于右腋中線第7肋間作一切口，長約1 cm，胸腔鏡置入作為觀察孔，注入二氧化碳建立人工氣腹，壓力維持在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于第5、8肋間、右腋前線第4肋間作一切口，長約1 cm，作為操作孔，明確腫瘤位置，采用電凝鉤切開縱膈胸膜，游離并切斷奇靜脈弓，運用縱膈淋巴結清掃術進行治療。兩組患者術畢后均關閉術腔，并放置引流管，于術后24～48 h內拔除，術后進行常規抗感染治療。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組圍術期相關指標，包括手術時間、術中失血量、術后引流量、清掃淋巴結數目、住院時間。于術前、術后1周采集患者清晨空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心8 min，離心半徑為13 cm，取上清液，置于-30℃冰箱，待測;采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測患者白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C反應蛋白（CRP）、皮質醇，其試劑盒購自上海晶都生物技術有限公司（批號：20131109），嚴格遵守試劑盒操作進行;采用美國貝克曼公司生產的化學發光儀器檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平;觀察兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

研究組手術時間、術中失血量、術后引流量以及住院時間均低于對照組（P < 0.05）;兩組清掃淋巴結數目比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組炎性反應指標比較

兩組術前IL-6、IL-10以及TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組術后1周IL-6、IL-10以及TNF-α水平均較術前升高，且對照組高于研究組（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組應激反應指標比較

兩組術前CRP、FT3、FT4以及皮質醇水平比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;兩組術后1周CRP、FT3、FT4以及皮質醇水平均較術前上升（P < 005）;兩組間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 兩組術后并發癥情況比較

對照組中有8例患者術后出現并發癥，包括肺部感染2例，喉返神經損傷3例，急性呼吸窘迫癥3例，術后并發癥發生率為19.05%（8/42）;研究組患者中有6例患者術后出現并發癥，包括肺部感染1例，喉返神經損傷2例，急性呼吸窘迫癥3例，術后并發癥發生率為14.29%（6/42）;兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2 = 0.245，P = 0.621）。

3 討論

食管癌病因復雜，主要與飲食習慣、食管損傷、真菌毒素感染以及營養因素等有關，患者早期癥狀不甚明顯，就診時多為中晚期[8]。外科手術是治療食管癌患者的主要措施。傳統開胸食管癌根治術是在直視下操作，其手術創傷較大，同時需切斷胸壁肌肉，肋骨撐開時易使肋間神經受到壓迫，加劇患者疼痛，同時可引起患者炎性反應以及應激反應，加重機體損傷[9-12]。手術創傷引起的炎性反應是造成食管癌患者多種并發癥發生的主要原因，進而影響患者術后恢復，增加了患者死亡率[13]。手術創傷引起機體應激反應，由于生物分子被氧化受損，進一步導致細胞死亡、組織受損，最終影響患者預后。因此，食管癌根治術應盡可能的減輕機體的炎性反應以及應激反應[14-15]。全胸腔鏡食管癌根治術屬于一種微創術式，可為手術提供良好的視野，充分暴露食管周圍組織，且術后患者創傷較小，可減輕術后疼痛，利于術后康復，現已逐漸被臨床醫師所接受[16-17]。

本次研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間、術中失血量、術后引流量均較對照組低，但清掃淋巴結數目相差不大。提示全胸腔鏡食管癌根治術與開胸食管癌根治術治療效果相當，同時還具有操作簡單、減少機體損傷、加快患者恢復速度等明顯優勢，這主要是由于在全胸腔鏡局部放大的情況下，術者可仔細的觀察局部解剖情況，有助于術者完成精準操作，減少術中出血量，避免損傷食管癌周邊組織結構[18-20]。臧豹等[21]研究表明，食管癌微創切除術可以更好地進行淋巴結清掃，這與本次研究結果不一致，這可能與本次研究納入患者數較少、患者存在個體差異性有關。后續報道將增大樣本量，增加篩選條件以獲取更為準確的數據。此外，兩組患者術后炎性細胞因子水平均較術前升高，且對照組高于研究組，提示相較開胸食管癌根治術而言，全胸腔鏡食管癌根治術可明顯減輕患者炎性反應。其中IL-6、IL-10以及TNF-α是介導炎性損傷、參與免疫應答的重要細胞因子，若食管癌患者機體遭受損傷，會增加機體炎性細胞因子的分泌，誘發炎癥級聯反應，進而加重炎性反應，上述炎性細胞因子指標水平的升高均可反映機體損傷以及感染程度[22-23]。全胸腔鏡食管癌根治術對組織損傷較輕，利于術中操作，減少各臟器的機械牽拉，且全胸腔鏡具有放大功能，機體應激反應輕，術后恢復快[24]。本研究還顯示，兩組患者術后應激反應指標水平均較術前升高，但兩組組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。提示兩種術式對患者的刺激程度相近，術后產生的應激反應程度并不依賴于手術方式的選擇。兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），提示全胸腔鏡食管癌根治術安全性較高，不增加患者術后并發癥發生率。

綜上所述，全胸腔鏡食管癌根治術對機體應激反應、術后并發癥發生情況無明顯影響，可明顯減輕患者炎性反應，具有一定的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]? Fujita H. History of lymphadenectomy for esophageal cancer and the future prospects for esophageal cancer surgery [J]. Surg Today，2015，45（2）：140-149.

[2]? 傅劍華，譚子輝.食管癌外科治療的現狀與未來展望[J].中國腫瘤臨床，2016，43（12）：507-510.

[3]? 施慶彤.胸腔鏡手術與開胸手術治療食管癌療效比較[J].山東醫藥，2015，55（42）：61-62.

[4]? Runkel N，Walz M，Ketelhut M. Abdominothoracic esophageal resection according to Ivor Lewis with intrathoracic anastomosis：standardized totally minimally invasive technique [J]. Chirurg，2015，86（5）：468-475.

[5]? 靳超.胸腹腔鏡食管癌根治術在老年食管癌治療中的應用價值[J].中國老年學雜志，2016，36（10）：2413-2414.

[6]? Suda K，Ishida Y，Kawamura Y，et al. Robot-assisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position：technical report and short-term outcomes [J]. World J Surg，2012，36（7）：1608-1616.

[7]? 左婷婷，鄭榮壽，曾紅梅，等.中國食管癌發病狀況與趨勢分析[J].中華腫瘤雜志，2016，38（9）：703-708.

[8]? Hong D，Liu T，Huang W，et al. Gremlin1 Delivered by Mesenchymal Stromal Cells Promoted Epithelial-Mesenchymal Transition in Human Esophageal Squamous Cell Carcinoma [J]. Cell Physiol Biochem，2018，47（5）：1785-1799.

[9]? 毛友生，赫捷，章智榮，等.胸段食管癌經胸腔鏡手術與常規開胸手術淋巴結清掃程度的比較[J].中華腫瘤雜志，2015，37（7）：530-533.

[10]? 馬明全，姜宏景，唐鵬，等.胸腔鏡微創與開放食管癌根治術圍手術期并發癥和淋巴結清掃情況的回顧性比較[J].中華胸心血管外科雜志，2015，31（5）：260-263.

[11]? 劉貴廷，高克鋒，楊那，等.全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療食管癌的近期臨床療效比較[J].中國現代醫生，2018，56（13）：44-46.

[12]? 彭仕駿，蔡偉明，林曉竹，等.胸腔鏡聯合腹腔鏡和開胸三切口食管癌根治術治療食管癌的效果對比[J].中國醫藥科學，2017，7（3）：169-171，178.

[13]? Suda K，Ishida Y，Kawamura Y，et al. Robot-assisted thoracoscopic lymphadenectomy along the left recurrent laryngeal nerve for esophageal squamous cell carcinoma in the prone position：technical report and short-term outcomes [J]. World J Surg，2012，36（7）：1608-1616.

[14]? 紀沛君，張文峰，余操，等.胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果觀察[J].中國醫藥導報，2016，13（2）：89-92，108.

[15]? 周海寧，朱允和，郭孟剛，等.胸腹腔鏡食管癌切除術臨床分析[J].中國現代醫生，2017，55（15）：49-51.

[16]? 吳君旭，張明軍，石開虎，等.全腔鏡與開放食管癌三野淋巴節清掃術的臨床應用與分析[J].安徽醫科大學學報，2015，50（7）：1039-1041，1042.

[17]? Archana A，Sureshkumar S，Vijayakumar C，et al. Comparing the Harmonic Scalpel with Electrocautery in Reducing Postoperative Flap Necrosis and Seroma Formation after Modified Radical Mastectomy in Carcinoma Breast Patients：A Double-Blind Prospective Randomized Control Trail [J]. Cureus，2018，10（4）：e2476.

[18]? 劉良，楊立信，徐志云，等.全胸腔鏡食管癌根治術對患者術后肺功能及炎性因子的影響[J].海南醫學院學報，2016，22（18）：2136-2138，2142.

[19]? 宋琦.全胸腔鏡手術與傳統開胸手術治療食管癌患者近期臨床療效比較[J].中華胸心血管外科雜志，2015， 31（2）：19-20.

[20]? 梁銳宇，梁錦崧，饒新輝，等.胸腹腔鏡食管癌根治術與傳統開放手術療效的對比研究[J].中國醫藥科學，2018， 8（9）：227-229.

[21]? 臧豹，趙建強，侯予龍，等.食管癌微創與開放根治術在淋巴結清掃和術后早期并發癥的對比研究[J].中國微創外科雜志，2016，16（3）：205-208.

[22]? 魯勇國，梅波，萬志渝，等.胸腔鏡食管癌切除術對術后肺部感染和炎癥細胞因子的影響[J].重慶醫學，2016， 45（15）：2122-2124.

[23]? 張國才，曾富春.不同食管癌根治術對患者術后肺功能、炎癥因子及應激反應的影響[J].海南醫學院學報，2016， 22（16）：1914-1917.

[24]? 周瑜，黃濤，傅勇，等.全胸腔鏡下食管癌根治術對炎癥因子及患者生存質量的影響研究[J].檢驗醫學與臨床，2014（18）：2561-2562.

（收稿日期：2018-08-08? 本文編輯：王? ?蕾）