商業醫療保險病案查閱初探

劉洪云 曲巍

【摘要】病歷檔案作為記錄醫療活動全過程的原始材料，是醫院管理的重要部分，也反映了醫院和患者之間的重要聯系。隨著醫保制度的改革，醫院傳統的院方和患者的二者關系演變為以醫療保險機構、醫院、患者為主體的三方關系，病案的對外功能加強了，醫院病案由為醫院患者服務擴大到醫保社會職能部門服務。病歷檔案是商業醫療保險理賠的重要證據，隨著人們保險意識的提高，社會商業保險的發展，使商業醫療保險成為社會醫療保障體系重要的補充部分。《中華人民共和國保險法》中明確規定，病案是涉保理賠的重要依據，具有法律效力，在保險人發生意外傷害、健康保險和綜合壽險引發的理賠案中，病歷檔案作為真實記錄被保險人治療、搶救等就醫過程的原始材料，則成為了保險公司理賠給付法律依據。在近幾年的商業醫療保險病案查閱工作中，以法律為準繩、規范管理、不斷學習，增強了防范意識、服務意識和質量意識，保護了患者隱私，提高了保險病案查閱效率及質量。醫院和保險公司精誠合作，建立了良好的伙伴關系，保證了雙方合作的有效性和長期性。

【關鍵詞】商業醫療保險;病案查閱;初探1依法調閱病案增強防范意識

2013年11月20日，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局印發《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》并于2014年1月1日起施行（以下簡稱《規定》），第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷：（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明;（二）經辦人本人有效身份證明;（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。隨著廣大人民群眾的法律意識和健康意識的加強，醫療糾紛的處理己成為醫療管理的一部分重要工作。病案是涉保理賠的重要依據，是商業醫療保險履行合約過程中具有法律效應的醫療文書，所以在病案管理人員必須遵照法律和法規履行應盡的義務和責任，增強防范意識保護患者隱私;掌握現代辦公手段進行病案科學管理，推動保險查閱工作順利開展。

1.1保險公司查閱人員分析

由表1得知，十年來復印查閱人員更新數超過接近現在檔案數，面對近兩年人員頻繁更新和查閱接待次數增加采取措施嚴把進入關。一是病歷復印需要經辦人拿（規定）要求證件到醫務處換介紹信辦理;二是病歷查閱新增人員及時審核建檔（實行年審一年內不來進行查閱取消資格，以后需要查詢重新建檔）;三是及時熟悉查閱流程、培訓查閱方法、加入保險病歷查閱微信、安排固定查閱時間、每次查閱登記簽名，以防陌生人進出病案室造成病歷原件丟失，保護患者隱私。

1.2確保電子病歷信息安全

2017年實用數字化病歷掃描系統查詢詳細內容，雖然是以圖片格式保存但相對紙質病歷也泛稱電子病歷（以前只能通過病案系統查閱患者基本信息）。電子病歷能夠給商業醫療保險賠付糾紛解決帶來方便，同時在保險公司查看被保人病歷時如何保證其它患者的信息安全以及被保人的隱私額外擴大宣傳是棘手問題，需要采取必要措施：第一由專職人員監管通過專用賬號專用電腦進行查詢，第二掃描病歷頁面加蓋水印電子章，第三現場嚴謹通過電腦拍照、查閱完成必須登記時間住院號并簽名，第四做到日清月結年分析、發現問題隨時處理。

2規范管理增強服務意識

伴隨著我國醫療體制改革，醫保體系迅速普及，病案室參與商業保險取證的工作與日俱增，配合保險工作是醫療機構的一項任務，符合條件的復印查閱必須受理，否則若有阻礙行為造成保險損失，保險機構可以請求醫療機構進行賠償，例有的醫院傳統查詢怕麻煩經常不接待，保險人員每次都是去碰運氣找醫務科反映多次也沒解決問題，為此如何提供安全快捷、全方位人性化的規范接待提到了議事日程。2016年數字化掃描系統處于試運行階段病歷內容查詢剛剛開始，管理十分混亂：人員進出病案室不過問、查閱內容無登記、簽名不嚴格、私自拍照無制度約束。2017年下半年采取措施是管理過渡期，2018年步入查閱管理規范化軌道，醫保兩家建立友好合作關系，提高了病案利用率和保險商業利益。

2.1分析調閱概況

近10年期間保險來院調閱病歷逐漸增加到23個公司，隨著業務量的增加和電子病歷的出現，自2017年14個保險公司35人由復印轉為方便免費的查詢形式（見表2），例高瀾因排隊打印麻煩轉為查閱。現還有陽光、信誠、富德、國華、昆侖、同方、海康、長城、大童9家小保險公司共12人，因案例少只復印不查閱（見表一），每次復印都需要到醫務處開證明辦理手續。關于保險查詢，病案室負責人員建檔管理（各保險公司查閱部門名稱不同一運營部、理賠查勘、理賠調查、業務管理室、核保核查部、人身調查崗、客戶服務中心、客戶服務部、調查員、理賠中心），建檔后每次直接來查詢，查閱病案內容做到了高效方便快捷。

2.2采取具體措施

一是制定保險公司查閱時間安排表（見表3），由表一可知因大多數查詢替代復印，2018年工作量增加共查詢601次、查閱有效病歷數2866份，為提高效率均衡工作日每天查閱次數制定保險公司查閱時間安排表，大公司6個每周安排2次、小公司8個每周安排1次，并根據每年各個公司查閱次數份數了解查閱量的增減變化及新增公司人員情況，定期進行調整做出合理安排。二是建立保險病歷查閱微信群及時溝通，關于查閱流程、查閱時間、系統升級、國家規定節假日等重要通知及時在群內下發通知，便于保險人員了解主動配合;另外小公司雖然查閱量少不一定查到但要隨時全面查閱（見表一近14%的查無統計），在群內聯系方便進行個別情況申請，安排在每次半小時到2個小時不等的時間插空完成，減少等待時間提高效率。三是規范操作減少無效瀏覽避免其它患者信息外漏，例2018年16號因新來查閱人員不熟悉操作兩個住院號就瀏覽117次，通過及時告知基本避免再次發生（表1可知2017-2018年五千多次減少到約五百次）。四是統計保存，三甲復審標準要求保險查閱原始記錄本、電子版統計資料等最少保存五年期限。

2.3爭取軟硬件支持

查詢定期軟件升級，做到通過姓名、住院號、身份證、綜合模糊查詢等多種形式調閱;更換電腦和交換機提高速度，學習有關知識做好維護保證正常運行。

3解決難點增強質量意識

在商業醫保中，當參保人發生意外或患病需要就診時，保險機構要在認真核實其病歷檔案后按等級支付醫療保險費用，掌握病人發病或致殘情況，認真檢查醫院開的處方和收費清單，做好藥品的使用、病患程度、住及各項費用支出的記錄。還要核實患者是否存在既往病史，帶病投保等問題，然后根據審核情況進行評定，是否要賠、賠多少。被保人要如實提供給保險公司相關的病史資料。病歷檔案是疾病發生和就醫診治過程的全部記錄，是科學研究和醫療病史的依據，病歷檔案可以為醫療糾紛向法院提供有力的證據，或作為仲裁機構解決醫療糾紛的權威性文件。保證病歷檔案的完整性及時性和真實性就顯得尤為重要。

3.1歷史病歷查詢難保完整性

由圖1可知2108年保險病歷查閱不同年限利用率，10年以上的病歷占5%。平時病歷回收錄入錯誤和掃描錄入錯誤及病歷上架裝箱放錯位置難發現很容易造成病歷假丟失，病案室應細化各環節流程登記本記錄減少有關情況發生。

3.2病歷回收難保及時性

如果在投保時，保險公司及時掌握投保人的病史，即使不給投保人體檢，通過電子病歷查閱也能知道其身體狀況，那么就不會出現投保人不如實告知的情況。另外象新華保險扶貧項目出院直接報銷也需要及時查閱病歷。通過獎懲措施目前3天回收率達到98%。

3.3投保證明難保真實性

保險人員大都是集臨床財務保險等知識于一身的復合型性人才，大的保險公司每年幾千甚至上萬份醫療險投保，人工重點審核約5%那些可疑或高度可疑的醫保病歷，大量的信息歸集整理分類工作交由計算機完成。由于商業醫療保險在支付保費時，是根據投保人出具的有效費用證明按照一定的比例支付，此證明雖然重要但真實性不能保證，需要對投保人病史相關信息進行查詢，因此電子病歷查詢不但高效也給保險公司減低了費用提高了效益。