髖膝關節置換術后感染的治療

張如意，云才，尤錫東，蘇鵬，劉峰

(首都醫科大學石景山教學醫院，北京市石景山醫院骨科，北京 100043)

人工關節置換術是解決老年關節病的一項革命性技術，而關節置換術后的感染則是其嚴重的并發癥之一。感染率由最初的10%降至目前的1%左右，假體保留率約20%[1]。然而，由于髖膝關節置換技術的逐漸普及，術后感染的絕對數量仍呈上升趨勢[2]。因此，關節置換術后感染的及時合理處理已成為當前關節外科醫生需要面對的一個挑戰性難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年6月至2015年6月，我院共收治關節置換術后感染患者8例，所有患者均為初次置換，髖膝關節置換各4例，包括本院患者5例(髖關節1例、膝關節4例)，收治外院患者3例(髖關節)。其中男性4例，女性4例；年齡43～93歲，平均63.28歲；淺部感染1例，深部感染7例。術后感染發生在3個月內者2例，1年內者4例，2年以上者2例。全髖關節置換2例，人工股骨頭置換2例，全膝關節置換4例。合并癥情況：合并糖尿病4例，合并皮膚病(牛皮癬)、類風濕疾病、紅斑狼瘡各1例。本組病例的組織細菌培養結果：金黃色葡萄球菌3例，表葡1例，陰溝腸桿菌1例，大腸埃希菌1例，肺炎克雷伯1例，混合感染1例(大腸埃希菌+金葡菌)。

1.2 治療方法 根據感染發生的時間、嚴重程度、局部軟組織情況及患者的周身情況，并結合術中組織活檢白細胞計數結果決定手術方案。手術在連續硬膜外麻醉下進行，取原切口分別行局部清創、保留假體的清創術、一期翻修術、二期翻修術、關節曠置術。其中1例行淺表軟組織清創術，3例行保留假體的清創術，1例一期關節翻修，2例二期關節翻修，1例行假體取出，占位器植入，因患者拒絕二次置換手術行關節曠置。術后規范抗生素治療，靜脈應用敏感抗生素至少4周(直至化驗指標趨于正常)，再口服6周左氧氟沙星，術后全程口服利福平。

1.3 評價指標 住院期間定期復查血常規、血生化、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，門診隨訪時復查ESR和CRP。觀察整個治療過程中各項指標的變化。記錄術前和治療結束后6個月隨訪的髖關節Harris評分和膝關節HSS評分以及隨訪期間有無假體周圍骨折、再次感染等并發癥。

2 結 果

本組8例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～156個月，平均隨訪39.5個月。末次隨訪時患者的ESR和CRP均在正常范圍，無感染復發跡象(癥狀和體征)。7例(1例因拒絕二次更換假體而行關節曠置)的關節功能良好，生活質量得到明顯改善，療效滿意。本組病例感染治療前髖關節功能Harris評分平均為(41.7±19.6)分，末次評分平均為(76.1±13.2)分，治療前后Harris評分差異有統計學意義(t=4.937，P<0.01)；膝關節感染患者治療前HSS評分平均為(42.3±13.5)分，末次評分平均為(70.2±17.4)分，差異有統計學意義(t=3.076，P<0.05)。隨訪期間無假體周圍骨折、再次感染等并發癥發生。

3 討 論

3.1 正確面對，早期診斷 髖膝關節置換術后感染是醫生和患者都不愿看到的結果，對患者及其家庭都是沉重的打擊。但醫患雙方都應該正確面對，早期診斷，早期治療，避免錯過最佳的手術時機，提高假體保留率。目前臨床公認的診斷標準是美國感染學會提出的2個主要標準和6個次要標準，滿足主要標準中任意一條或次要標準6項中4項均可予以診斷[3]。

3.2 個體化治療 髖膝關節置換術后感染的治療應根據患者的感染時間、類型、程度、全身情況、心理情況、家庭情況綜合考慮，個體化治療。

3.2.1 藥物治療 抗生素治療人工關節感染通常是結合手術治療的，單獨應用抗生素只能控制感染的發展，主要應用于長期抑菌治療。如合并嚴重的內科疾病不能耐受手術治療的患者，尤其是老年患者。藥物治療的有效性取決于選擇敏感抗生素，所以組織和關節液的培養和藥敏至關重要，必要時可延長培養時間，或采用超聲裂解液培養等方法。

3.2.2 手術治療 手術治療包括局部清創、保留假體的清創術、一期翻修術、二期翻修術、關節成形術、截肢術。術式的最終選擇要根據感染發生的時間長短、病原體的毒力、傷口情況及周圍軟組織條件和患者一般情況進行綜合考慮。

淺表軟組織清創術：適用于術后切口愈合不佳、開裂，但未通關節腔的患者，可采用局部徹底清創，清創過程中再次確認傷口未通關節腔后，予以雙氧水-生理鹽水-碘伏-生理鹽水反復沖洗3遍，最后根據軟組織缺損情況和皮膚張力，選擇一期縫合或者VSD置入[4]，本組的1例全膝關節置換術后淺表感染，予以清創后VSD一次后行一期縫合，術后療效滿意。

保留假體的清創術：僅適用于術后早期急性感染和晚期急性血源性感染，出現臨床癥狀和體征不滿3周的患者，其局部軟組織條件好，細菌毒力低且有敏感抗生素，假體穩定，身體健康狀況好。清創時務必更換內襯或墊片，確保清創徹底，沖洗傷口后再次進行消毒鋪單，更換手術器械后關閉傷口，根據清創情況予以灌注沖洗[5]。典型病例為一73歲老年男性，因左股骨頭壞死行全髖關節置換術后6年，疼痛腫脹2周入院，入院后根據臨床癥狀體征、實驗室檢查和術中涂片培養診斷為晚期急性血源性感染。予以徹底清創、保留假體、置管引流術，引流液連續3次培養陰性后予以拔除，術后敏感抗生素規范治療，療效評價為優(見圖1～3)。

一期翻修術：適用于癥狀和體征持續時間超過3個月，軟組織條件好、無竇道形成，無其他嚴重并發癥，且有敏感抗生素的患者；術中冰凍切片白細胞計數少于5個/高倍視野[6]。針對需要骨水泥固定的關節假體，我們建議采用抗生素骨水泥預防感染的二次發生(每40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素)。本組病例中1例髖關節感染行一期翻修術，徹底清創后采用生物型假體翻修。

二期翻修術的優點在于感染清除率高，對于軟組織條件比價差、有竇道形成，特別是骨組織缺損者都能取得較理想的效果[7]。抗生素骨水泥占位器的制作非常關鍵，我們的制作方法與文獻報道一致[8]：抗生素濃度為15%，即每40 g骨水泥中加入6 g抗生素，其中G+感染的患者，40 g骨水泥中加入4 g萬古霉素和2 g亞胺培南，而對G-感染的患者，40 g骨水泥中加入2 g萬古霉素和4 g亞胺培南。占位器植入時間目前尚無統一標準，本組病例中翻修術選擇曠置時間3～6個月。占位器植入后靜脈應用敏感抗生素6周，再口服抗生素6周，停止應用抗生素2周后復查ESR、CRP等指標，感染控制后行二次翻修，如一次占位器控制效果不理想，術中冰凍切片白細胞計數仍大于10個/高倍視野，可以考慮二次植入占位器，同時警惕是否合并真菌感染[9]。其中占位器置入次數和時間，以及抗生素使用時間均以感染得到有效控制為節點。本組患者均為一次植入占位器后感染得到控制，翻修后靜脈應用之前敏感抗生素4周，再口服6周左氧氟沙星，另外術后全程口服利福平10周[10]。

圖1 術中徹底清創、保留假體，并置管沖洗引流

圖2 術后3周切口愈合良好，局部無紅腫滲出

圖3 清創前后1年X線片對比，假體位置無松動，界面間無透亮帶

3.3 圍感染期的營養支持 骨關節病好發于老年患者，術后感染對其更會造成沉重打擊。手術應激導致患者處于高分解狀態，可以加重代謝紊亂，所以圍感染期對患者營養狀況進行有效的評估、調整和治療至關重要。治療前可通過微型營養評價法評分量表進行營養風險評估，及早干預并嚴密監測高危人群[11]。另外，此類患者常有多種合并癥，對藥物的耐受性差；容易發生抗生素相關性腹瀉，預防性使用微生態制劑可以預防相關腹瀉的發生，以促進患者全身康復[12]。

總之，要敢于正視髖膝關節置換術后感染。早診斷、早治療。充分了解治療原則，嚴格把握適應證，合理選擇治療方案，足量全程使用敏感抗生素，最終可以取得良好的治療效果。