CT與X線檢查在股骨轉子間骨折的診斷及治療價值比較

石雷，呂揚，周方*

(1.北京市延慶區醫院，北京大學第三醫院延慶醫院，北京 102100；2.北京大學第三醫院，北京 100191)

髖部骨折為常見骨折，發病率在世界范圍內波動較大，男女之間發病率也存在差異，Brauer等[1]報道在美國，女性發病情況約為每10萬人中有957.3人發病，男性則為414.4人。張飛等[2]進行了我國單中心3 201例股骨轉子間骨折的特征分析，占全身骨折的2.97%，占成人股骨近端骨折的43.76%，常見于老年人，占64.98%。

股骨轉子間骨折多數情況下可以通過X線明確診斷，同時限制于中國經濟因素，部分患者不會行CT檢查。但X線片由于技術限制的原因，清晰程度有限，常常發生不同醫生對于同一張X線片提出不同的分型意見，以及隨之而來的不同的手術方式。CT檢查已經在膝關節周圍骨折、足踝部位骨折等體現出它的優勢[1-2]，但對于股骨轉子間骨折少有相關的研究。

本研究評估了CT與X線檢查在股骨轉子間骨折分型及手術方式選擇之間是否存在差異，并分析CT檢查對于哪一類股骨轉子間骨折的診斷及治療存在指導意義。

1 資料與方法

多中心回顧性分析北京大學第三醫院及北醫三院延慶醫院2016年9月以前就診的股骨轉子間骨折患者，同時留存有X線及CT檢查資料的病例共261例，人工查找收集所有患者的X線片及CT資料。再由兩家醫院共6名骨科醫師參與閱片，其中3名為低年資醫師，職稱均為中級及以下職稱，從事臨床工作時間小于7年。3名為高年資醫師，職稱均為副高級職稱，從事臨床工作時間均為7年及以上。

每位醫師獨立閱讀261例患者的X線片及CT，并且在閱讀每位患者的CT前先閱讀X線片，旨在更貼近臨床診療流程。CT檢查層厚為10 mm，均包含斷層掃描及三維重建。

閱讀后每位醫師需分別給出X線片和CT對應的AO分型及手術方式選擇。每位醫師都了解AO分型原則，并在閱片過程中提供AO分型的圖表加以參照。分型要求精確到亞型水平。手術方式提供四種選擇：髓外鎖定板、動力髖螺釘內固定術、髓內固定、加長髓內固定。不要求給出具體的內固定型號。

數據分析應用SPSS 19.0軟件，采用χ2檢驗及χ2分割法，Fisher確切概率法。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

高年資醫師及低年資醫師分別在閱讀X線片及CT后給出的AO分型見表1，在組別層面差異無統計學意義(P>0.05)，說明了AO分型擁有良好的組間一致性。

表1 各年資醫師閱讀X線片及CT后AO分型比較(例)

各年資醫師在閱讀X線片及CT后給出的治療方式選擇見表2。結果高年資醫師并沒有選擇DHS作為內固定選擇，在閱讀X線片及CT后給出的治療方式差異有統計學意義(P<0.05)，進一步分析結果顯示髓外板的選擇是存在差異的部分。低年資醫師在閱讀X線片及CT后給出的治療方式差異無統計學意義(P>0.05)。

表3說明閱讀X線片及CT后，高年資醫師與低年資醫師給出的AO分型差異均有統計學意義(P<0.05)，低年資醫師將更多的患者分成A2型。CT僅提高了A1與A3分型上的一致度。

從表4可以看出，僅看X線片后，高年資醫師未選擇DHS，更多的選擇髓內固定，與低年資醫師的選擇差異有統計學意義(P<0.05)，低年資醫師選擇了更多的DHS及髓外板固定。但在閱讀CT后，高低年資醫師髓外板與髓內固定選擇之間的差異消失了。

表2 各年資醫師閱讀X線片及CT后手術方式選擇比較(例)

表3 閱讀X線片及CT后高年資醫師與低年資醫師的AO分型比較(例)

表4 閱讀X線片及CT后高年資醫師與低年資醫師的治療方式選擇比較(例)

典型病例術前X線片與CT比較見圖1～2。

3 討 論

長期以來，X線檢查是我們診斷股骨轉子間骨折的首選檢查，一是因為簡單易行，二是因為費用低。大多數的股骨轉子間骨折在X線片上已經可以診斷。但對于部分患者，我們仍需要做CT檢查。需要指出的是，本文中涉及到的CT檢查均包含斷層掃描及三維重建。首先，CT三維重建目前在國內已較為普及，以其作為研究對象與實際臨床應用并不脫軌；其次，CT斷層掃描雖能夠滿足常規的診斷與治療，但定位的準確性、三維立體效果以及精確性較差，CT三維重建技術能夠建立骨折的立體關系和相鄰骨骼的位置關系，多方位展現復雜的骨折塊細節及解剖關系，能夠讓醫生直觀地認識骨折的立體形態，對骨折的診斷、手術治療方案的選擇均有較好的參考價值。所以，進一步進行CT檢查的目的一方面是對于一些X線陰性但可疑的患者，CT會有更好的敏感性。Mandell等[5]的一項研究中有74例X線檢查陰性的患者，在行CT后發現25例患者共40處骨折，包含骨盆、骶骨等部位。另一方面，對于一些復雜的股骨轉子間骨折，進一步檢查CT是有必要的，但目前還沒有相關的研究說明哪一類骨折需要完善CT檢查，以及CT檢查提供了哪些幫助。

圖1 前X線片示股骨轉子間骨折，外側壁骨折形態并不明顯 圖2 術前CT示轉子間外側壁粉碎

首先對于分型來說，目前常用的有AO分型及Evens-Jensen分型。但大部分學者認為兩種分型均沒有體現出很好的價值。首先表現在這兩種分型的可重復性均不高。van Embden等[6]認為兩種分型都表現出較差的可重復性。同時Cavaignac等[7]的一項研究結果表明CT檢查并沒有提高AO分型的可重復率。雖然這幾種分型并不完美，但Pervez等[8]的研究還是認為對于股骨轉子間骨折來說，不含亞型的AO分型是具有最高組間及組內一致度的分型系統。本研究的結果認為在A1、A2、A3組別層面CT檢查并沒有對分型做出有統計學意義的改變。但進一步分析亞型，我們發現高年資醫師在閱讀CT前后，A2.1和其他亞型之間的改變差異有統計學意義，部分在X線片上判斷為A2.1的患者在閱讀CT后改成了其余分型，而A2.2型和A2.3型之間差異無統計學意義。

AO分型中A2組主要描述了經粗隆粉碎骨折，為最常見的AO分型[2]。其亞型則進一步描述內側和后方骨塊數量及粉碎程度，主要是對內側及后方皮質支撐能力進一步細化。X線片上骨折塊往往部分重疊，難以判斷，而CT檢查的清晰度較X線高，可以更準確判斷骨塊的數量。所以我們不難理解高年資醫師可以在CT上判斷出更多的A2組其他亞型分型。

低年資醫師進行分型時與高年資醫師相比，無論是X線片上還是CT都得出更多的A2分型。CT檢查并沒有明顯提高二者之間的一致程度，由此看對于AO分型來說，X線片已經提供了足夠的信息，沒有必要進一步CT檢查。這與van Embden等的一項研究結果是相同的[9]。無論低年資醫師是什么原因得出了更多的A2分型，顯而易見的是CT檢查并不能對此做出什么改變?；蛟S這里A2分型成了“垃圾桶”，只有加強低年資醫師對AO分型的理解，才能減少此類判斷失誤。

在臨床上，骨科醫生們往往更加關心治療方式的選擇。目前治療股骨轉子間骨折的內固定選擇主要有動力髖螺釘、髓內固定(包括Gamma釘、PFN、PFNA、InterTan等)、髓外板固定等。Platzer等[10]的一項研究表明在控制下肢長度短縮方面髓內固定要優于DHS，此外尚有部分研究支持PFNA固定在手術時間、失血量及術后維持復位上要優于DHS[11-12]。有研究認為InterTan與PFNA相比，維持股骨近端長度、內翻角度方面要更具有優勢[13-15]。髓內固定越來越受到歡迎，但與髓外釘板系統相比，可能僅在粗隆下骨折的治療上存在優勢[16]。對于反股骨轉子間骨折來說，PFNA在軸向負重上比髓外鎖定板更具有生物力學優勢[17-18]。目前股骨轉子間骨折內固定物的選擇眾說紛紜，仍然沒有高等級的證據輔助骨科醫師們去選擇，但總體上髓內固定適用于大部分股骨轉子間骨折的治療[19]。

股骨近端外側壁的穩定性對于治療方式的選擇及預后存在著很大的影響，在2004年以色列骨科醫師Gotfried首次提出外側壁概念，認為外側壁骨折對于患者的預后存在不利影響[20]，此后眾多研究都證實了此觀點[21-22]。外側壁對頭頸骨塊的支撐、抗旋轉及對頭髓釘系統的支持作用都有十分重要的作用。對于原發型外側壁骨折的內固定選擇眾說紛紜，研究認為髓內釘與髓外釘板固定效果并沒有明顯差異[23]，但對于大粗隆同時粉碎的患者，應用髓外釘板系統進行外側壁重建是更適合的治療方式[24]。

CT是否會對治療方式的選擇存在意義？本研究結果表明高年資醫師在閱讀CT后，有43例患者改變了手術方式，其中32例患者由其他治療方式(主要為髓內固定)更改為髓外鎖定板，差異有統計學意義。分析這32例病例的特征，我們發現高年資醫師給出的改變理由均與股骨外側壁的骨折有關。通過CT檢查，高年資醫師判斷出外側壁骨折情況，從而決定應用髓外鎖定板進行外側壁重建。我們認為對于這類患者，CT檢查為高年資醫師提供了重要的決策信息。而對于低年資醫師CT并沒有影響到手術方案的制定。

對于高年資醫師與低年資醫師手術方式的選擇，兩種檢查上高年資醫師均沒有選擇DHS，而低年資醫師則選擇了較多的DHS。原則上對于A1型及A2.1型股骨轉子間骨折DHS是可選的，但同時由于髓內固定的廣泛應用及較寬的適應證，以及髓內固定本身具有的優勢[9-11]，高年資醫師則更加偏好髓內固定。此外，閱讀CT后二者在髓外鎖定板與髓內固定選擇上的差異消失了。在分析高年資醫師改為應用髓外鎖定板的32例患者后，對比低年資醫師在這些患者身上做出的選擇，做出了同樣更改的有11例，5例患者初始即選擇髓外板，15例仍選擇髓內固定，1例反而由髓外板改為髓內固定。如果以高年資醫師的判斷作為標準的話，可以看出低年資醫師對于手術內固定物的選擇仍然存在判斷不足，但不可否認CT檢查確實提高了二者在外側壁是否需要重建的抉擇上的一致程度，這一點在X線片上是沒有體現的。

CT檢查并沒有提高低年資醫師與高年資醫師對AO分型判斷的一致程度，由此看來對于判斷股骨轉子間骨折的分型來說行X線檢查已經足夠。

在治療方面，外側壁粉碎的不穩定股骨轉子間骨折是治療的難點，很容易出現內固定方式選擇不當。而CT檢查則為高年資醫師提供了更加準確的信息，在術前判斷出需行外側壁重建的患者從而選擇髓外鎖定板固定方式。而對于外側壁的粉碎情況，CT檢查為不同醫師提供了相對一致的信息，所以我們認為在這一點上CT檢查有其存在的意義。

本研究還存在一些不足之處，觀察者數量較少導致了數據存在誤差的可能。我們期望有更加精確的研究，為我們在股骨轉子間骨折的影像學檢查及手術方式的選擇上提供更準確的建議。