腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查與開腹膽總管探查臨床對比研究

張華 賀德華(通訊作者) 王以兵 李桂中 楊海濤

442000湖北省十堰市國藥東風茅箭醫院泌尿外科，湖北十堰

腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡探查取石術，是腔鏡外科的一次進步，目前已在國內多家醫院常規開展[1]。近些年國外開展的一系列前瞻性研究表明了腹腔鏡下膽總管探查術的有效性[2]。但是，國內外仍存在一些關于腹腔鏡膽總管探查術適應范圍和術后并發癥的討論和爭議。2003年以來，先后開展腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查取石術、腹腔鏡下膽總管切開取石并T 管引流術，以及腹腔鏡下膽總管切開取石并Ⅰ期縫合術治療膽總管結石。2011年1月-2014年3月收治膽總管結石手術患者365 例，分為腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查組(123 例)及開腹膽總管探查組(230 例)，研究結果報告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年3月收治膽總管結石患者365 例，其中腹腔鏡下膽道探查術135 例(其中經膽囊管行膽總管探查Ⅰ期縫合123 例，經膽總管切開探查+T管引流12 例)，開腹探查230 例。其中男184例，女181例，年齡30～78歲，平均(51.2±13.9)歲，所有病例術前均經彩超及MRCP 檢查，顯示膽總管不同程度擴張、膽總管結石。其中右上腹疼痛伴黃疸病史302例，伴膽囊結石285例，經彩超或MRCP檢查顯示膽囊管內徑≥0.3 cm 315例，結石直徑0.3～3.0 cm，＞1 cm 15例。有上腹部手術史(胃切除、結腸癌根治、膽囊切除、膽道探查手術)56例。兩組術前主要評估指標(ALT/AST)，黃疸Tbil，是否有急性膽囊炎，是否有上腹部手術史，差異無統計學意義(P＞0.05)。所有病例手術時均自膽總管內抽吸膽汁行膽汁培養及藥敏試驗，共有222 例膽汁培養陽性，其中腹腔鏡手術組80 例，開腹手術組142例。

手術方法：①手術前準備：所有手術患者均行術前三大常規，血生化、術前傳染病檢測、凝血功能試驗、心電圖檢測，＞50 歲患者行心臟彩超及胸片檢查，無手術禁忌證。術前0.5～1 h 行預防抗生素應用。②手術經過：腹腔鏡手術組；解剖Calot 三角，游離膽囊管至匯入膽總管開口處，顯露膽囊管及肝總管，膽囊管遠端上夾后助手牽引膽囊以利暴露，距匯合部約0.5 cm 處切開膽囊管，探查并用直角鉗擴張膽囊管后膽道鏡(Olympus，外徑5.10 mm)行膽道探查，取盡結石。如膽總管遠端通暢、Oddis括約肌收縮良好、膽管壁無炎性狹窄、肝內外膽管無殘余結石，則4-0 可吸收線縫合及可吸收夾2 枚夾閉膽囊管，如不滿足上述條件，則切開膽總管放置T 管引流，以防止膽漏發生或便于術后經T管膽道鏡取殘余結石。術后常規Winslow孔置入引流管1 根，自腋前線穿刺孔引出。對照組行開腹手術，術中均行膽總管切開探查取石+膽道鏡取石+T 管引流，其余手術步驟可參考腹腔鏡組。③術后處理：兩組患者術后常規予以抗生素治療，根據膽汁培養結果調整抗生素種類，置T管引流者術后2周夾閉，如無腹痛不適及膽漏，4周后開腹手術組行T管造影，無結石殘留拔除T 管，腹腔鏡手術組如置T管引流則于術后6周行T管造影，無結石殘留拔除T管。

觀察指標：比較腹腔鏡組及開腹手術組手術時間、術中出血量、術后并發癥(切口疼痛、傷口感染、膽漏)及術后排氣時間、住院時間、住院費用。

統計學方法：采用統計學軟件SPSS 19.0進行數據處理，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

術前評估比較：本研究中包括腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查術123 例，開腹探查230 例。腹腔鏡組曾有上腹部手術史3 例；兩組患者在年齡、性別、膽總管結石內徑、膽總管內結石數量、結石最大直徑、術前肝功能評估以及是否合并急性膽囊炎相比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

術后并發癥比較：兩組患者均成功在腹腔鏡下完成手術，并且均由術中膽道鏡探查證實取盡結石。術后膽漏發生率兩組差異無統計學意義(P＞0.05)；腹腔鏡組術后沒有中轉開腹、切口抗感染、術后腹水病例；且術中出血量(39.7±35.9)mL；明顯優于比開腹組(P＜0.05)，兩組患者臨床觀察指標結果，見表2。

討 論

術后疼痛：開腹手術組因手術切口大，術中可能離斷肋間神經，手術切口皮下積液，切口感染，脂肪液化等因素，導致疼痛發生率明顯高于腹腔鏡手術組。

傷口感染：開腹手術組傷口感染率顯著高于腹腔鏡組，感染切口分泌物細菌培養與膽汁細菌培養結果一致，說明切口感染細菌來源于膽道，開腹手術組由于切口大，膽汁與腹部傷口接觸機會明顯增多，細菌切口種植可能性增加，再加上皮下積液、脂肪液化等因素，導致切口感染。腔鏡手術組膽汁接觸傷口主要通過劍突下膽囊取出口，對于嚴重感染膽囊我們采用取物袋取出，避免與傷口直接接觸。

膽漏：腹腔鏡手術組與開腹手術組膽漏發生率相當，術后3 d常規給予地塞米松10 mg減輕膽總管水腫，但腹腔鏡手術下經膽囊管膽道鏡探查取石Ⅰ期縫合比開腹置T 管引流膽漏發生后處理要困難。腹腔鏡手術下經膽囊管膽道鏡探查取石Ⅰ期縫合膽漏發生原因主要是因為膽囊管縫合不嚴密、膽道鏡探查時間過長、膽總管炎性水腫較重，或早期Oddi括約肌炎性水腫或痙攣，導致膽管壓力增高，形成膽漏，膽漏一般發生在術后1周左右。本組2 例腔鏡下膽囊管Ⅰ期縫合膽漏均發生在術后第7 天，且術后膽汁細菌培養為2 種細菌混合感染。考慮膽囊管處炎性水腫消退后，自縫合間隙有膽汁溢出，手術后1例經Winslow孔腹腔引流管引流、禁食1 周后無膽汁溢出，進食3 d 后亦無膽汁溢出，成功拔管。1例采取上述辦法1周無效，引流減壓1 周后成功拔管。我們經驗是手術操作中對于膽囊管縫合應細致，腔鏡下膽囊管Ⅰ期縫合，因有4 倍放大作用，以4-0或5-0可吸收線，連續鎖邊縫合或間斷縫合，縫合時針距和邊距均2 mm，可以接近顯微縫合操作精細度，術后如膽總管無壓力，一般不會造成膽漏。另外如果術前影像學檢查或術中膽道鏡證實無Oddi 括約肌狹窄，膽道鏡沒有必要反復通過十二指腸乳頭，以免十二指腸乳頭水腫造成膽道壓力升高而引起術后膽漏。術后對于老齡、合并糖尿病、低蛋白血癥、膽總管炎性水腫較重，且膽汁培養陽性病例，Winslow孔腹腔引流管應至少1周，否則早期拔管后膽漏再行B超引導下腹腔穿刺引流增加患者痛苦和住院費用，亦有發生副損傷可能。開腹手術3 例膽漏因有T 管減壓，Winslow 孔腹腔引流管引流后痊愈。12 例行腹腔鏡下膽總管切開膽道鏡探查T管引流病例，因其腹腔粘連較少而且輕，竇道形成較晚。因此，腹腔鏡下T型管放置時間應適當延長。我院一般術后6 周左右行T 管造影，如膽總管遠端通暢，無結石殘留，則拔除T管。開腹手術4周左右。所有病例無一例拔管后發生發生膽漏。

表1 腹腔鏡組與開腹組患者術前評估比較[(±s)，n(%)]

表1 腹腔鏡組與開腹組患者術前評估比較[(±s)，n(%)]

術前評估 腹腔鏡組 開腹組 P性別(男/女) 69/54 111/107 ＞0.1年齡(歲) 49.4±7.9 52.2±12.0 ＞0.1黃疸(TB＞34.2 μmol/L) 23(18.6) 62(26.9) ＞0.05膽總管結石直徑(mm) 9.2±4.1 11.3±15.9 ＞0.05結石數量(個) 4.1±3.9 5.2±5.3 ＞0.05術前肝功能評估(ALT)U/L 67.3±13.9 73±16.9 ＞0.05急性膽囊炎(個) 3(2.4) 12(5.2) ＞0.05有上腹部手術史(個) 3(2.4) 7(3.0) ＞0.05

表2 腹腔鏡組與開腹組患者手術并發癥比較[(±s)，n(%)]

表2 腹腔鏡組與開腹組患者手術并發癥比較[(±s)，n(%)]

手術并發癥 腹腔鏡組(n=123) 開腹組(n=230) P膽漏(個) 2(1.6) 3(1.3) ＞0.05切口感染(個) 0 16(6.9) ＜0.01術后腹水(個) 0 3(1.3) ＞0.05術中出血量(mL) 39.7±35.9 142.0±45.1 ＜0.05中轉開腹 0 0

微創外科是當今主流外科發展方向，各種新材料、器械和技術不斷革新，這對于現在的外科醫師有了更多的要求和挑戰。傳統的膽總管探查術，不加區別地一律放置T 管，使之成為固定模式化的觀念，無疑是不符合微創理念的。腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查術一種成熟的、安全有效且微創的手術方法，在嚴格掌握適應證下，可獲得最佳的治療效果，不僅可縮短住院時間，不增加術后并發癥發生率，并且患者無需長時間攜帶T 管，術后生活質量高，真正展現微創外科的優勢。

對膽總管結石患者，腹腔鏡下膽總管探查比開腹膽總管探查具有創傷小、恢復快、術后并發癥少、住院經費少等優點，在合理選擇手術適應證的前提下，值得臨床大力推廣。