卡托普利與纈沙坦治療穩定性冠心病并心衰療效研究

蔡方云 閆士果

276400山東省沂水縣黃山鋪鎮衛生院

ACEI 治療冠心病并心衰已有多年歷史，臨床研究成熟，療效肯定，被臨床醫生所認可并廣泛應用，讓患者獲益。而ARB 研制較晚，治療冠心病并心衰臨床研究資料相對較少，學者認為其抗高血壓療效肯定，但對其治療心衰持懷疑態度，處方比例不高。近年來隨著臨床研究的深入，指南的更新，ARB 逐漸被臨床醫生所接受、應用。本研究對卡托普利、纈沙坦治療穩定性冠心病并心衰所取得的臨床療效作對照，報告如下。

資料與方法

2016年7月-2018年7月收治無嚴重肝腎功能不全、低血壓的穩定性冠心病患者154 例，男71 例，女83 例；年齡50～76 歲，平均66.1 歲；NYHA 心功能分級Ⅱ級43 例，Ⅲ級79 例，Ⅳ級32例；LVEF 均＜49%；病程3.5～14年；其中合并高血壓57 例，合并糖尿病36例，合并血脂異常41 例，合并高血壓、糖尿病、血脂異常19 例，合并房顫22例，合并室性期前收縮18 例。將154 例患者隨機分成卡托普利組78 例和纈沙坦組76 例，兩組在性別、年齡、職業、病程、心功能分級、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室射血分數(LVEF)、癥狀、體征、合并癥等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

入選標準：154 例患者符合2013年歐洲心臟學會(ESC)穩定性冠心病診斷標準，合并心衰的分級及指標：①穩定型勞力性心絞痛；②既往已明確的冠脈病變經治療后癥狀消失，需定期隨訪的穩定患者(低危的不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛)；③有創或無創檢查提示有無癥狀的缺血性心臟病患者(如以呼吸困難等心力衰竭癥狀起病的缺血性心肌病患者)[1]；④NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級， LVEF＜49% ，NT-proBNP≥1 800 pg/mL。

治療方法：卡托普利組給予健康教育，低鹽、低脂、低糖飲食，注意休息，給予利尿劑、地高辛、多巴酚丁胺、硝酸酯類、他汀類、阿司匹林、β受體阻滯劑、辨證施治中成藥、降壓、降糖治療，并及時監測各項指標及對癥處理，根據血壓、血清肌酐(Scr)、血鉀等變化，調整卡托普利劑量(6.25～37.5 mg)，2～3 次/d 口服，連用14 d。纈沙坦組給予纈沙坦20～120 mg，1次/d口服，連用14 d，其他治療同卡托普利組。

觀察指標：①臨床癥狀：154例穩定性冠心病并心衰患者入院時和治療14 d后，分別記錄癥狀、體征，評價心功能。②觀測指標：抽取患者入院時和治療14 d 后NT-proBNP、LVEF、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、Scr、血鉀。

療效判定標準：①顯效：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫明顯減輕或消失，心功能改善2 級，NT-proBNP 明顯下降，LVEF明顯上升。②有效：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫減輕，心功能改善1級，NT-proBNP下降，LVEF上升。③無效：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫無改善，心功能、NT-proBNP、LVEF 無改善。④加重：胸痛、胸悶、呼吸困難、水腫加重，心功能惡化，NT-proBNP 升高，LVEF下降，或發展為ACS。

統計學處理：所有數據以(±s)表示，進行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

兩組治療前后相關指標比較，見表1。

兩組總有效率比較，見表2。

討 論

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期表現，是患者死亡的主要原因，而冠心病、高血壓已成為慢性心力衰竭最主要的病因。近年來隨著冠心病發病率的增加，年齡校正的慢性心力衰竭死亡率也呈上升趨勢。盡管心力衰竭治療有了很大進展，但是心衰患者死亡數仍在不斷增加[2]。在我國冠心病的治療藥物中，抗血小板藥物、他汀類藥物的使用量逐年上升，ACEI和ARB使用量略有降低，出院后使用量更低。在慢性心力衰竭治療中，除傳統的強心、利尿、擴血管外，ACEI、螺內酯、β受體阻滯劑組成的“金三角方案”中，提及了ACEI，未提及ARB。為規范RAASi 在冠心病中的臨床應用，2016年我國發布了《血管緊張素轉換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識》，但對ARB 在冠心病中的應用并未提及，這給基層臨床醫師對ARB 治療冠心病的臨床療效產生了動搖。再者臨床醫師對ARB 在冠心病患者中規范化應用的認識并不深入，對起始治療時機、療程、劑量調整和腎功能管理以及不良反應的處理并不熟悉，即使在合并糖尿病或高血壓的患者中處方比例也不高，而對于血壓正常的冠心病患者及高危人群治療存在較大顧慮，尤其是與其他對血壓有影響的藥物聯合治療時，擔心低血壓的風險[3]。為整體提升臨床醫師對RAASi 在冠心病患者中的規范化應用，提高臨床醫師對ARB 的認識，讓更多的冠心病患者從ARB 中獲益，李建平、霍勇等發表在《中國實用內科雜志》2018年第9 期的《血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑在冠心病患者中的臨床應用建議(2018)》及2018年發表在JACC 關于ACEI 的述評顯示，ARB 在降低血壓、心血管死亡率、全因死亡率、終末期腎病發生率等的療效與ACEI 相當[4]。且中國人群對ARB 的耐受性好，不良反應發生率低，具有普遍的適用性。基于上述《建議》及臨床研究結果的指導，我們回顧性地分析2016年7月-2018年7月收治穩定性冠心病并心衰患者154 例，分別應用卡托普利與纈沙坦治療，結果顯示卡托普利組與纈沙坦組NT-proBNP、LVEF、SBP、DBP在治療前后自身比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；Scr、血鉀治療前后自身比較差異無統計學意義(P＞0.05)，治療后兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組保持了Scr、血鉀的基本穩定與及時監測調整卡托普利與纈沙坦的劑量有關，總有效率卡托普利組87.18%，纈沙坦組86.85%，兩組總有效率比較差異無統計學意義(P=0.933)。說明卡托普利、纈沙坦都是RAASi 抑制劑，都能抑制ACE，減少血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)的生成而阻斷RAS 的效應，以治療慢性心衰，在治療穩定性冠心病并心衰患者上具有等效性，而且纈沙坦無抑制緩激肽降解作用，干咳和血管神經性水腫的不良反應少、依從性好、適用性好。在穩定性冠心病并心衰治療中，基層醫師接觸不到循證醫學證據尚待研究的新藥，如托伐普坦、阿利吉侖、伊伐布雷定等，但規范化應用已有循證醫學證據的ARB，讓更多的患者使用它，是臨床醫務工作者的職責所在。

表1 兩組治療前后相關指標比較(±s)

表1 兩組治療前后相關指標比較(±s)

注：NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；LVEF：左室射血分數；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；Scr：肌酐。

組別 n 時間 NT-proBNP(pg/mL) LVEF(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) Scr(μmol/L) 血鉀(mmol/L)卡托普利組 78 治療前 3 875±451 39.21±4.05 135.25±10.11 86.78±5.56 91.22±8.95 4.06±0.52治療后 2 132±329 47.56±6.19 121.24±8.67 73.67±4.14 90.89±9.02 4.13±0.57纈沙坦組 76 治療前 3 825±465 40.47±4.18 137.22±11.05 87.12±5.41 92.17±9.04 4.25±0.61治療后 2 098±316 46.95±6.23 119.78±8.53 74.24±4.26 91.34±8.79 4.12±0.55

表2 兩組總有效率比較[n(%)]

總之，在穩定性冠心病并心衰的治療中，ACEI 是一個基石，而ARB 則與ACEI有著等效性，依從性好、不良反應少，希望臨床醫師認識它，規范化地應用它，以便讓更多的患者獲益。