超聲造影聯合實時彈性成像評價HIFU治療子宮前壁肌瘤療效的價值*

魏 薇，胡 紅△，但漢麗，江書碧，曾智鴻，封 玲

(重慶市江北區中醫院:1.特檢科；2.婦產科 400020)

近年來，子宮肌瘤發病率日益上升，在40～50歲最常見，可高達51.2%～60.9%[1]。雖然該病為良性腫瘤，但可引起下腹部包塊、陰道流血等癥狀，影響患者生活和健康。手術治療見效快，但為有創且具有一定的并發癥。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為一種非侵入性治療方法，通過高能聚焦使腫瘤組織產生凝固性壞死，可明顯提升肌瘤患者的治療效果并有著很強的安全性[2]。在治療中判斷腫瘤是否完全壞死及對殘余灶及時再次消融是提高療效的重要因素，以往除應用常規彩色多普勒超聲(簡稱彩超)外常采用增強磁共振，但費用較高。隨著超聲技術的發展，微泡造影能實時顯示腫瘤血供及組織灌注，在消融治療評價方面與增強磁共振效果相當[3]，彈性成像能提供組織彈性信息，反映組織硬度，目前也逐步應用于子宮肌瘤診斷[4]。本研究探討超聲造影聯合實時彈性成像評價HIFU治療子宮前壁肌瘤療效的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2016年6月至2018年5月子宮前壁單發肌瘤行HIFU治療的93例患者為研究對象，年齡28～50歲，平均(35.12±3.32)歲，肌瘤93個，直徑1.8～7.0 cm。所有患者分為觀察組52例(其中43例采用超聲造影，9例采用實時彈性成像)和對照組41例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。患者在參加本研究前未行任何治療，排除嚴重心肺疾病，術前常規檢查肝腎功能及血、尿、大便常規。所有超聲檢查均由兩名有多年檢查經驗的超聲醫師進行。

1.2方法

1.2.1HIFU 儀器采用PRO2008型超聲聚焦腫瘤消融機(深圳普羅惠仁醫學科技有限公司)。聲功率5 500 W/cm2，頻率1.2～1.3 MHz，焦距范圍130 mm，焦域大小3 mm×3 mm×11 mm。采用非麻醉下治療，根據患者肌瘤的位置、大小及血供豐富程度適當調整參數。治療全程在超聲實時監控下進行，內置超聲探頭精確定位后開始勾邊治療，以由點到線、由線到面及由面到體的方式逐層掃描覆蓋治療靶區。

1.2.2彩超 儀器采用LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司)，經腹探頭頻率為2～7 MHz，治療前詳細記錄肌瘤的大小、回聲，觀察肌瘤內血流信號。對照組于HIFU治療后立刻復查彩超，把肌瘤回聲增強及未見彩色血流信號作為判斷腫瘤壞死的指標，對腫瘤內仍然有彩色血流信號顯示的區域判斷為殘留病灶，隨即對其再次HIFU治療。

1.2.3超聲造影 造影劑為聲諾維(意大利Bracco公司)，機械指數設為0.17，增益為10。使用前注入5 mL生理鹽水，調配成混懸液，經肘前靜脈注入造影劑2 mL，然后用5 mL生理鹽水沖管。治療前后實時觀察肌瘤的范圍及血流灌注情況，整個造影過程以動態圖像存儲。造影組HIFU治療后立刻進行超聲造影，以肌瘤造影無增強作為判斷腫瘤壞死的指標，對腫瘤內及邊緣仍然可見的灌注增強區域判斷為殘留病灶，隨即對其再次HIFU治療,見圖1。

1.2.4實時彈性成像 采用GE LOGIQ-E9內置彈性成像軟件，為壓迫性彈性成像(RTE)。為避免位置過深對彈性成像的影響，本研究只選取前壁肌瘤作為研究對象。造影+彈性組于HIFU治療前后增加彈性檢查，切換至彈性模式，采用雙幅實時顯示，找到肌瘤的最大切面，調整取樣框為肌瘤面積的2倍左右，操作者手動加壓探頭，待屏幕中央顯示條全部呈綠色時凍結圖像，彈性圖的觀察使用紅、綠、藍為主的彩色編碼，病灶與周圍組織的不同相對硬度使用不同顏色，以紅→黃→綠→藍的順序代表組織由軟到硬，以HIFU治療后腫瘤內顯示為綠色以下區域判斷為殘留病灶，隨即對其再次HIFU治療，見圖2。

圖1 超聲造影

圖2 實時彈性成像

1.2.5療效評價 治療后6個月行彩超及超聲造影檢查，記錄肌瘤體積變化，測量各組患者肌瘤消融體積，計算體積消融率。肌瘤體積計算公式：V(cm3)=(1/6)×π×左右徑×上下徑×前后徑。肌瘤消融體積為超聲造影時的無回聲，即無灌注的充盈缺損區，提示凝固壞死。體積消融率=V(充盈缺損區)/V(肌瘤)×100%。參照文獻[5]標準，>50%為顯效，≤50%為部分有效，0(無造影劑充盈缺損或僅有裂隙樣充盈缺損)為無效。

2 結 果

所有患者在HIFU治療后臨床癥狀得到改善，二維可見肌瘤回聲增強，彩超及超聲造影均可見血供減少或消失。治療后，造影+彈性組、造影組子宮肌瘤體積與對照組相比均明顯縮小(P<0.05)，造影+彈性組與造影組無明顯變化(P>0.05)，見表1。造影+彈性組及造影組消融療效顯效率均高于對照組(P<0.05)，造影+彈性組與造影組無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表1 治療前后各組子宮肌瘤體積變化

表2 各組消融療效比較[n(%)]

3 討 論

HIFU是近年來無創治療肌瘤的首選方法，研究表明與外科手術相比，其治療子宮肌瘤的肌瘤復發率差異無統計學意義[6]。它通過超聲波的能量聚焦產生瞬間熱效應、機械效應、空化效應,使病灶發生不可逆的組織變性和凝固性壞死,達到破壞病變組織、吸收病灶的目的。HIFU治療肌瘤成功的關鍵在于完全有效消融病灶，在術前選擇方案、治療過程中選擇針對性治療區域、把握治療結束的時機、是否追加治療等多個環節上采取合適的影像學方法評估非常重要，可減少過度治療或治療不佳等不良結局的發生[7]。

本研究結果顯示，造影組及造影+彈性組的肌瘤體積縮小率、治療的顯效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析是由于在HIFU治療前后采用超聲造影及與彈性成像的聯合對邊界定位、血供觀察、組織硬度比較等方面評估具有非常重要的作用。

常規彩超觀察肌瘤簡便易行，但對形態不規則、邊界不清及位置較深的肌瘤測量會欠準確，實際上腫瘤的邊界可能要大于常規超聲測量的邊界[8]。超聲造影對于肌瘤邊界的判斷更為準確，較大肌瘤(≥3 cm)均可見典型的環狀增強，與周圍肌層有特征性的差別，也更易于鑒別肌瘤與正常肌層[9]，從而對HIFU消融時的邊界定位給予更大幫助。

HIFU的空化效應可促進肌瘤的血管血栓形成，使微血管栓塞血管數目減少，故動態觀察肌瘤的血供變化是判斷消融治療是否有效的關鍵指標。常規彩超對較大血管內流速較高的血流比較敏感，但肌瘤中心往往相對缺乏血供，所以容易顯示肌瘤周邊假包膜的環狀血流而內部血流顯示欠佳，消融前后觀察肌瘤血供變化受到明顯限制。研究表明，超聲造影利用造影劑微泡在聲場作用下的非線性效應，明顯提高檢出血流信號的信噪比[10]。也有學者證實超聲造影用于HIFU治療過程的消融效果優于增強磁共振組，認為其具有的實時動態顯像能力可能是這種差別的原因[11]。

HIFU治療中對殘留病灶的補充消融也是非常重要的環節。超聲造影對肌瘤內仍有血流灌注的活性區域及時再次治療可以使消融率明顯提高[12]。本研究證實超聲造影能清楚顯示消融后殘留組織及壞死區域的無灌注情況，對殘留病灶針對性再次消融，顯效率明顯高于對照組，證實超聲造影顯示腫瘤消融后是否有肉眼可見的增強，對HIFU的補充治療可以明顯提高療效。但對于治療前造影呈明顯低增強的肌瘤來說，血流灌注肉眼不太容易辨識，治療前后造影的變化不明顯，對殘留區域的判斷不太確定，本研究結果顯示造影+彈性組的顯效率較造影組有所提高，說明聯合彈性成像有一定的意義。關利銘等[13]研究表明HIFU治療后腫瘤組織凝固性壞死，靶區血管破壞，血管彈性纖維出現崩解、斷裂及分層現象，組織硬度增加。超聲彈性成像是以組織間彈性系數為依據，根據不同組織受外力壓迫下發生變形的不同程度來反映組織硬度的一種新技術。它能提供組織硬度和彈性數值，彌補常規超聲的缺陷，更有利于顯示病變定位[14]。最近有研究表明，超聲彈性成像已成功應用于肝癌射頻消融治療后的療效評估和復發判斷[15]。利用消融后組織變硬的原理，把組織較軟區域作為殘余灶再次消融，從而提高消融率，為消融后療效評價提供了一種新途徑。造影+彈性組的顯效率略高于造影組，但差異無統計學意義，可能與低增強肌瘤例數較少有關。

本研究消融無效的肌瘤，體積均較大且血供豐富，大的肌瘤容易發生變性，囊性變、玻璃樣變等使其內部液體成分增加，超聲能量不易沉積，消融效果受影響，這與學者提示肌瘤體積小于65 cm3的消融顯效率較高一致[5]。近年研究表明，實時彈性成像對子宮肌瘤變性的診斷特異性較高，明顯優于常規超聲[16]，可作為HIFU治療前評估手段之一。另外，HIFU治療的關鍵在于熱量聚焦，血供豐富的肌瘤治療中熱量被迅速帶走，熱量的散失會影響消融效果。王勇等[17]提示肌瘤的血流灌注越快，消融難度會增加，治療效果也會較差。所以應用實時彈性成像與超聲造影聯合技術，不僅可早期篩查變性肌瘤，對于血供太豐富的肌瘤，可考慮其他方案。

綜上所述，超聲造影聯合實時彈性成像可以幫助臨床醫生在治療前充分預測效果制定方案，在治療后可觀察消融程度及范圍，顯示殘留病灶并引導再次消融，從而提高HIFU治療子宮肌瘤的臨床療效，適合在基層醫院進一步推廣應用。目前研究認為實時彈性成像具有一定的局限性，存在操作者依賴因素、檢查深度及圖像偽像等問題，從而限制了它的重復性，需要大樣本、多中心研究進一步證實。