胰腺神經內分泌腫瘤8例臨床及病理特征分析*

劉 云，郭慶喜，盧子劍，馮 健，石 敏，劉祖平，孫興旺△

(1.西南醫科大學基礎醫學院，瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院病理科，瀘州 646000；3.西南醫科大學附屬醫院心血管內科，瀘州 646000)

胰腺神經內分泌腫瘤(PNEN)是一類罕見的腫瘤，在所有胰腺腫瘤中所占比率較低(1%～2%)[1]，近幾年其發病率和患病率呈上升趨勢。根據WHO(2017)內分泌腫瘤的新分級標準，PNEN分為胰腺神經內分泌瘤(PNET，包括G1、G2、G3級)、胰腺神經內分泌癌(PNEC)和胰腺混合性神經內分泌-非神經內分泌腫瘤(PMi-NEN)[2]。該病缺乏特征性的臨床表現，病因及發病機制尚不明確，臨床上容易誤診。本文旨在探討PNEN的臨床病理特點，提高臨床病理診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月至2018年1月西南醫科大學附屬醫院PNEN病例為研究對象，排除僅接受活檢而未接受腔內切除或標準胰腺切除的病例。參照WHO(2017)內分泌腫瘤的新分級標準，對該組8例病例進行重新評估分級，并整理其臨床、影像及病理資料。患者及家屬知情同意。

1.2方法 標本均由10%中性福爾馬林固定，再進行石蠟包埋、切片、HE染色，免疫組織化學采用EnVision法染色。所用抗體CgA、NSE購自廣州深達生物制品技術有限公司，Syn、CD56、CK19、TP53購自福州邁新生物技術開發有限公司，Ki-67、RB1、ATRX購自北京中杉金橋生物技術有限公司，DAXX購自西格瑪奧德里奇上海貿易有限公司。評估Ki-67陽性率時，在核標記最強區域至少計數500個細胞的陽性百分比，且計數方法使用“對打印圖像進行手動計數”法[2]；ATRX和DAXX的內部陽性對照為淋巴細胞、內皮細胞或基質細胞等非腫瘤細胞的核陽性染色，出現腫瘤細胞中明確核表達時定義為陽性，細胞質染色被定義為非特異性染色[3]。本研究中臨床分期主要參考改良ENETS分期[4]。

2 結 果

2.1臨床特征 8例PNEN患者，男4例，女4例；年齡15～62歲，中位數45歲。2例屬于功能性腫瘤，出現反復腹瀉、低血糖等激素分泌異常引起的臨床綜合征；6例屬于無功能性腫瘤，多無癥狀或因出現腹痛、腹脹、乏力等癥狀時偶然發現。3例位于胰頭部，2例位于胰體尾部，3例位于胰尾部。8例均行手術治療，術后均未進行放、化療。本組病例8例行CT檢查，均檢出病灶，平掃多表現為結節狀稍低密度或等密度影，其中3例伴有囊腫形成，該區域呈低密度或高低密度混雜影，增強CT示動脈期明顯強化，靜脈期強化同正常胰腺；5例同時行腹部B超檢查，4例發現胰腺病灶，檢出率為80.0%；2例同時行MRI檢查，均檢出病灶。例1、2為PNET G1級，例3～6為PNET G2級，例7、8為PNEC，見表1、圖1。

2.2病理特征

2.2.1眼觀 腫瘤外觀均為灰白、灰黃色的實性或囊實性結節，最大徑1.5～10.0 cm，中位數6.0 cm。5例與周圍胰腺組織分界清楚，3例分界欠清，均可見包膜，其中5例包膜完整。4例腫瘤切面質軟，4例質稍硬；2例切面有出血壞死，見表1。

2.2.2鏡檢 顯微鏡下8例腫瘤均可見厚薄不一的纖維包膜，間質有豐富的血竇。PNET G1級腫瘤細胞由大小、形態較一致小圓細胞構成，呈梁狀、帶狀或腦回狀生長，有“器官樣”排列特點，染色質呈細顆粒狀，核質比例小，核分裂象少見；PNEC腫瘤細胞大小不一，呈實體性生長，核質比例大，核大而深染或呈空泡狀，核仁明顯，核分裂象多見，并見出血及壞死改變；PNET G2級鏡下特點介于二者之間，腫瘤細胞排列方式多樣，有梁索狀、假菊形團狀、腦回狀、腺泡狀、實體性等，偶見核分裂象。8例腫塊均未見淋巴結轉移，3例可見血管、神經侵犯，見表1、圖2。

A：動脈期明顯強化，伴有囊變形成；B：靜脈期強化同正常胰腺

圖1 PNEN的增強CT表現(箭頭示)

2.2.3免疫表型 8例病例中CgA陽性率87.5%(7/8)，Syn陽性率75.0%(6/8)，未出現CgA、Syn同為陰性的病例。NSE陽性率為87.5%(7/8)。CD56陽性率為87.5%(7/8)，CD56在PNET中表達較好，在PNEC中表達較差。ATRX陽性率87.5%(7/8)，僅有1例PNET G2級腫瘤ATRX蛋白表達缺失，該病例預后較差，術后4個月出現肝轉移，21個月死亡，DAXX均為陽性。TP53陽性率12.5%(1/8)，僅1例PNEC陽性，該病例術后生存期為3個月。RB1均為陽性，無蛋白表達缺失病例。EMA、PCK、CK、CD10、CD99、AAT等抗體標記在部分病例中可見陽性，見圖2。

2.3隨訪 8例中7例獲得隨訪，隨訪時間10個月至4年，中位數30個月，4例出現轉移，其中2例為PNET G2級，2例為PNEC；其余患者均未見轉移和復發，見表1。

表1 8例PNEN患者的臨床資料、生物學行為及隨訪

A:PNET G1級腫瘤細胞排列呈梁狀、帶狀，HE染色；B：PNET G2級腫瘤細胞排列呈假菊形團狀、梁索狀，HE染色；C：PNEC腫瘤細胞排列呈實體性，細胞異型性顯著，核分裂象多見，HE染色；D：多數腫瘤細胞CgA彌漫陽性表達，EnVision染色法；E：ATRX陽性，EnVision染色法；F：ATRX陰性，淋巴細胞、內皮細胞或基質細胞等非腫瘤細胞核表達為內部陽性對照，EnVision染色法

圖2 PNEN的病理形態及免疫表型(×400)

3 討 論

神經內分泌腫瘤遍布全身各部位，約2/3見于胃腸道和胰腺[5]。PNEN與胃、腸部位的神經內分泌腫瘤(NEN)有許多相同的病理和生物學特征，但它們的發病機制和治療都有差異，因此需要將PNEN分開討論。根據有無臨床癥狀，PNEN可以分為兩大類：功能性和無功能性，二者在形態學上并無差異。前者包括胰島素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長抑素瘤、血管活性腸肽瘤等，具有因異常激素分泌導致的臨床綜合征；后者多因偶然檢查或出現局部壓迫癥狀而發現。無功能性腫瘤在PNEN中所占比例為50%～80%[6]，且ZHANG等[7]回顧性分析我國人群中的大多數的胃、腸、胰部位的NEN是屬于無功能性的。本組功能性腫瘤患者2例(25.0%)，無功能患者6例(75.0%)，與國內外報道一致。

病理組織學特點和免疫表型是PNEN確診的主要依據。大多數的PNEN屬于高分化[8](分為G1、G2、G3級)，多為單發、邊界清楚的小結節(約50%<1.5 cm)，鏡下腫瘤細胞大小、形態較一致，形似胰島細胞，排列呈梁狀、腺泡狀、管狀、假菊形團狀，染色質呈細顆粒狀，核分裂象少見，核輕至中度異型。低分化的腫瘤體積通常較大(中位直徑4 cm)，分界欠清，鏡下腫瘤細胞小或中等大，多排列成巢或彌漫片狀，核深染，有顯著異型性，核質比例增大，核分裂象多見，常伴壞死。免疫組織化學既能輔助確診，又可作為組織學分級依據。CgA是目前診斷PNEN最特異性的免疫組織化學指標，其陽性程度取決于分泌顆粒的數目，部分分化差的PNEN或者標本固定不當時可能為陰性；Syn是一種跨膜糖蛋白，敏感性高，特異性較CgA差，不受分泌顆粒數目的影響，對于診斷分泌顆粒較少或低分化的PNEN優于CgA，故常與CgA聯合應用；其他對診斷有參考價值的神經內分泌指標還有CD56、NSE等。本組病例中CD56在PNET中表達較好，在PNEC中表達較差，這與隋燕霞等[9]研究一致。Ki-67是NEN病理分級的重要依據，可作為胃、腸、胰部位NEN的預后指標[10]。

WHO(2017)內分泌腫瘤的新分級標準引入一組高分化G3級胰腺腫瘤(PNET G3級)，PNET G3級和PNEC在男性中更為常見，與本研究相符，二者的鑒別成為難點。有研究發現部分PNET G3級存在PNET G1/G2的成分，推測可能由G1/G2級逐漸發展而來[11]。PNET G3級和PNEC的遺傳背景、治療和預后均有差異，鑒別二者至關重要，目前尚缺乏明確的組織學標準，Ki-67和核分裂象也不能準確區分這兩種病理實體。有研究發現免疫組織化學指標ATRX、DAXX、TP53、RB1可輔助鑒別，暗示PNEN的遺傳背景。TP53、RB1基因在PNEC中更易發生突變，為分化不良的標志，免疫組織化學提示蛋白表達異常，即p53陽性，RB1陰性；ATRX/DAXX蛋白表達缺失存在于40%的PNET中，不存在于PNEC中[2,11-13]。本組病例中僅1例PNEC出現TP53表達異常，1例PNET G2級出現ATRX陰性，與上述文獻一致。本研究局限性在于病例數太少，還需在較大臨床研究中得到進一步證實，ATRX、DAXX、TP53、RB1有望成為鑒別PNET G3級和PNEC的常規免疫組織化學指標，并推廣到其他部位的NEN中。

診斷PNEN時需注意與其他腫瘤相鑒別：(1)胰腺實性假乳頭瘤(SPTP)是一類罕見的外分泌型胰腺腫瘤，呈低度惡性，其組織來源不明，多發生于18～35歲的年輕女性，男性罕見。顯微鏡下腫瘤含有不同比例的實性、假乳頭狀和囊性區域[14]，假乳頭區是腫瘤細胞圍繞纖維血管軸心形成的假乳頭狀特征性區域，囊性區域附近通常可見泡沫樣細胞、膽固醇裂隙、異物巨細胞等退行性改變[15]。SPTP和PNEN在組織形態上有一些相似之處，尤其是當SPTP的乳頭狀結構不明顯時很難鑒別，需要行免疫組織化學來提高診斷的準確性。免疫標記β-catenin(核陽性)、Vimentin、CD10通常在SPTP中恒定表達，部分腫瘤細胞Syn表達陽性，但CgA、E-cad一般為陰性[16-17]，PAS染色陽性是SPTP的組織學特征之一，大約在5%的PNEN中可出現陽性[18]，應結合組織學特點及免疫組織化學指標一起鑒別。(2)腺泡細胞癌腫瘤細胞排列呈腺泡狀、梁索狀，易與PNEN混淆，主要區別在于腺泡細胞癌的胞漿呈顆粒狀，核仁明顯且鮮紅。細胞核特征不明顯時需結合免疫組織化學進行鑒別，腺泡細胞癌主要陽性表達的免疫標記有BCL10、CK-pan、胰蛋白酶及其他胰酶，應注意腺泡細胞癌可少量表達神經內分泌標志物[19]。除了與上述兩種胰腺腫瘤鑒別外，還應鑒別的腫瘤有：胰母細胞瘤、腎透明細胞癌、低分化管狀腺癌、上皮樣胃腸間質腫瘤及胰腺轉移性腫瘤。

PNEN均有惡性潛能，手術是最常見的干預措施，其他治療方式還有化療、靶向治療及生物治療等，其中生物和靶向治療是目前研究的熱點，生物治療對于控制功能性PNEN的臨床癥狀效果顯著。PNEN的生存期總體來說較其他胰腺腫瘤更長，患者的5年生存率為30%～40%[7]。PNEN最容易出現遠處轉移的部位是肝臟，本組病例中4例發生了肝轉移，其中2例為PNET G2級，2例為PNEC。臨床上預測患者預后主要根據Ki-67指數、核分裂象、功能狀態和TNM分期，然而PNEN的生物學行為個體差異很大，在個體水平預測患者預后仍然面臨巨大挑戰。ATRX/DAXX蛋白表達與預后的相關性爭議較大，二者在腫瘤中表達缺失是相互排斥的。本組病例中1例ATRX陰性病例生存期僅3個月，預后較其他病例差。已有多項研究顯示，ATRX/DAXX蛋白表達缺失，總體生存期縮短，并且還可能與驅動遠處轉移有關[3,20-22]；但有兩項研究得出ATRX/DAXX蛋白表達缺失，總體生存期延長[23-24]，這可能與研究對象中高級別腫瘤所占比例過高或免疫組織化學陽性判定標準不同有關。CHOU等[3]在一項非選擇性隊列研究中發現，當ATRX/DAXX缺失時，總體生存期縮短，將ATRX和DAXX分別進行分析時，ATRX缺失仍然可以預測總體生存期縮短，但DAXX缺失時對預后的影響不明顯，故ATRX更有望成為PNEN的獨立預后因素。