持續質量改進在預防人工肝患者下肢深靜脈血栓形成中的應用

周立娜，趙曉玲*

（江蘇省人民醫院，江蘇 南京 210000）

質量持續改進(continuous quality improvement CQI)是在全面質量管理基礎上發展而成的[1]，更注重過程管理和環節質量控制的一種新的質量管理理論。深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是指血液在深靜脈內不正常凝結、阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。深靜脈血栓被稱為“無聲殺手”，一旦形成，增加治療的難度，延長住院時間，若發展為肺栓塞可致患者死亡。有研究顯示多達90%的肺栓塞來源于下肢DVT[2]，感染病科人工肝治療患者由于長期臥床、留置股靜脈置管、合并多系統疾病等原因，發生下肢DVT的風險很高。為了降低人工肝治療患者下肢深靜脈血栓的發生率，改善患者的護理質量，提高患者和家屬的滿意度，2016年1月我科成立持續質量改進小組，將持續護理質量改進措施應用于預防人工肝治療患者下肢深靜脈血栓的形成，收到滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1 月～12月，感染病科人工肝治療患者有25例，經下肢血管B超確診下肢靜脈血栓形成患者4例，其中1例行永久濾網植入術，2例發生肺部感染，延長住院時間且增加患者治療費用的同時增加了患者的痛苦和發生肺栓塞的風險。因此自2016年1月起，我科成立持續質量改進小組，制定改進措施，降低人工肝治療患者下肢深靜脈血栓的發生率。

1.2 方法

1.2.1 CQI管理方法

2016年1 月成立CQI小組，將2015年1月～2015年12月收治的25例人工肝治療患者為對照組，2016年03月～2017年04月收治的21例人工肝治療患者為實驗組，對照組采用科室常規護理措施，觀察組采用持續質量改進措施。CQI小組對對照組的護理措施進行分析，對存在的問題進行歸納和總結，制定相應的改進措施，應用于觀察組，并監督落實，按時反饋。

1.2.2 存在問題

小組成員通過查閱文獻以及對2015年發生的4例下肢DVT患者的資料進行回顧性分析，發現存在以下問題。

（1）醫護人員對DVT的觀察和評估不足。主要原因包括：①醫療護理人員缺乏系統的培訓。②缺乏相應的護理流程和質量標準。③人工肝治療患者股靜脈置管前后未常規行下肢血管超聲。

（2）人工肝治療術中未有效抗凝。主要原因包括：①人工肝治療術未根據患者情況個性化調整肝素用量。②人工肝治療結束封管肝素濃度不夠。

（3）患者未掌握合理、有效的預防方法。主要原因包括：①護士未進行相關知識宣教。②患者對DVT的危害認知程度低。③預防DVT形成的設備不完善。④缺乏相關的流程和質量標準。

1.2.3 制定并實施持續質量改進措施

1.2.3.1 加強醫護人員培訓

科室組織理論學習，提高每位醫護人員對科室人工肝治療患者預防下肢DVT的重視程度，使護理人員掌握下肢DVT的觀察及評估方法，并進行考核，利用護理查房、晨會提問等形式鞏固知識，要求每位護士掌握對患者的健康教育內容及相關護理措施，護士長定期檢查監督。

1.2.3.2 制定相關的流程及質量標準

制定感染科人工肝治療患者的評估和護理流程，見圖1。指導實施，觀察實施效果，出現問題及時反饋，改進后再進行修訂。小組成員通過查閱相關文獻及臨床實施經驗進行修訂的內容有：①置管前常規行下肢血管超聲排除已發生的靜脈血栓。②人工肝治療時根據患者D-2聚體水平調整肝素用量，D-2聚體超正常值患者由30分鐘觀察一次跨膜壓改為10分鐘觀察一次跨膜壓。③封管時調整肝素濃度，由原來的500 u/ml改為肝素封管濃度為2000 u/ml，并嚴格按照管腔容量封管。④在沒有血栓的情況下，每日進行氣壓泵治療1小時。

圖1 感染科人工肝治療患者的護理流程

1.2.3.3 使用預防下肢DVT形成的設備

有研究研究表明，氣壓泵治療配合常規護理，可有效預防病人發生深靜脈血栓[3]。氣壓泵治療儀是一種物理性非介入性治療儀器，它利用肢體外部加壓的方法促進靜脈血液循環，達到改善功能和抗血栓形成的目的。人工肝治療患者的護理流程規定，確定沒有血栓的情況下，每日行氣壓泵治療1小時，通過配合踝泵運動等自主功能鍛煉，達到預防DVT形成的目的。建立《人工肝患者行氣壓泵治療的資料收集表》，督促實施并進行質量評價。

1.2.3.4 制定相關健康教育宣傳材料和行為指導

行人工肝治療前對患者進行評估，根據患者的受教育程度對知識的理解能力等制定個性化的健康教育方案。采用口頭教育、宣傳視頻、宣傳海報、健康教育手冊等手段向患者介紹DVT的危害及預防要點，取得理解和配合。指導患者適當進行活動，呼吸鍛煉配合踝泵運動，深吸氣引導足踝背伸30°，深呼氣引導足踝跖屈45°，每組20個，每日3到4組[4]，確保患者及家屬配合并執行，病情許可應適當下床走動。

1.2.4 效果評價

評價實施CQI前后人工肝治療患者下肢DVT發生率、護士理論知識掌握率、臨床綜合能力考核的合格率、病人及家屬滿意度。由專人對以上問題進行總結，并由CQI小組根據PDCA理論制訂下一步的計劃，進行新一輪的質量改進。

2 結 果

2.1 實施CQI前后下肢DVT發生率的比較

實施CQI前后下肢DVT發生率的比較，見表1。下肢血管超聲顯示，實施CQI前人工肝治療患者下肢DVT的發生率為16.00%，實施CQI后人工肝治療患者下肢DVT發生率為4.76%。

表1 實施CQI前后下肢DVT發生率的比較

2.2 實施CQI前后護理人員對預防下肢DVT相關知識的合格率的比較

分別于實施前及實施后對全科護理人員進行預防DVT相關知識理論考核及臨床實踐能力考核，≥90分為合格，小于90分為未通過考核，詳見表2。

2.3 實施CQI前后患者及家屬滿意度的比較

采用醫院統一的出院患者對護理工作滿意度的調查表，回顧調查實施持續質量改進前全科人工肝治療患者及家屬的出院滿意度，詳見表2。

表2 實施CQI前后護理人員相關知識的合格率及患者滿意度的比較

3 討 論

人工肝技術應用于臨床治療各種原因引起的嚴重肝功能損害或肝衰竭，取得了較好的效果。建立血液通路是進行人工肝治療的必須條件，股靜脈置管術因其操作簡單、易于穿刺而廣泛應用于臨床[5]。而下肢深靜脈血栓作為人工肝治療股靜脈置管嚴重的并發癥是護理人員必須要面對和解決的問題。我科將持續質量改進的管理理論應用于人工肝術后患者的護理和康復，改變了傳統的事后管理方式，采取持續的資料收集，質量評估方法進行質量改進，建立起一套持續改進的新模式，為人工肝治療領域的臨床護理研究提供了新的參考。

4 結 論

本研究結果顯示，實施持續質量改進后，患者下肢深靜脈血栓的發生率降低，護士的理論和操作技能合格率升高，患者及家屬的滿意度升高，值得在護理臨床中推廣使用。