單中心肝移植治療多囊肝病的圍手術(shù)期護(hù)理

高艷平，王 苑

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020）

多囊肝病是一種少見(jiàn)的先天性非寄生蟲(chóng)性肝囊腫，簡(jiǎn)稱(chēng)多囊肝。多囊肝既可作為常染色體顯性單獨(dú)存在，也可伴隨常顯或常隱多囊腎病出現(xiàn)[1]。其發(fā)病機(jī)制與多個(gè)細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路和細(xì)胞功能的失調(diào)有關(guān)[2]。嚴(yán)重多囊肝患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的腹痛、腹脹、胃食管反流、背痛，以及肝靜脈門(mén)靜脈的壓迫癥狀[3]。多囊肝的治療包括穿刺、囊腫開(kāi)窗、肝臟部分切除等，但復(fù)發(fā)率高[4-5]。對(duì)于嚴(yán)重的多囊肝患者，唯一的治愈性手段為肝移植[6]。我中心自2016年1月～2018年10月，對(duì)7例多囊肝患者實(shí)施肝移植手術(shù)治療，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)將圍手術(shù)前護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本 組 患 者7 例，男2 例，女5 例；年齡39 ～61 歲，平均（49.42±8.54）歲。本組患者中，合并多囊腎患者2例。合并腎功能不全患者2例，高血壓及糖尿病患者各1例。術(shù)前Childpugh評(píng)級(jí)B級(jí)患者4例，C及患者3例。MELD評(píng)分9～14分，平均（11.28±1.80）分。3例患者曾行囊腫穿刺治療但仍有復(fù)發(fā)。患者一般情況及術(shù)前評(píng)分情況見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)資料

7例患者均采用附加腔靜脈整形的改良背馱式肝移植，其中1例行肝腎聯(lián)合移植手術(shù)。

1.3 術(shù)后治療

7例患者術(shù)后均采用他克莫司+麥考酚酯+激素免疫抑制劑治療方案。術(shù)后每1～3天監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)、生化、凝血情況。行引流液微生物學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。每周2～3次監(jiān)測(cè)患者他克莫司血藥濃度變化，根據(jù)結(jié)果及患者肝腎功能情況調(diào)整免疫抑制劑治療劑量。

1.4 結(jié)果

7例患者手術(shù)時(shí)間6.6～10.5小時(shí)，平均（8.33±1.26）小時(shí)，無(wú)肝期40～60分，平均（50.71±6.72）分。出血量300～800ml，平均（528±180）ml。術(shù)后2例患者因腹腔出血再次行開(kāi)腹止血治療，余患者術(shù)后恢復(fù)順利。所有患者均順利出院。術(shù)后住院時(shí)間14～24天，平均（18.71±3.59）天。術(shù)中及術(shù)后情況見(jiàn)表2。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 營(yíng)養(yǎng)狀況

應(yīng)用NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分表對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)分，對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者給予腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2.1.2 腹水

本組患者術(shù)前均有明顯腹脹及大量腹水（圖1）。術(shù)中證實(shí)腹水量4000～10000 ml，平均（6286±2059）ml。分析原因與多囊肝體積增大，對(duì)門(mén)靜脈、腔靜脈有不同程度壓迫，造成患者內(nèi)臟淤血、淋巴回流受阻，腹水形成增加。同時(shí)患者肝功能失代償，低蛋白血癥，也會(huì)增加腹水的產(chǎn)生。因此，對(duì)本組患者給予補(bǔ)充白蛋白、適度利尿，減輕患者腹水及腹脹不適。同時(shí)，注意患者活動(dòng)安全，下床活動(dòng)時(shí)應(yīng)給予幫助，協(xié)助患者完成日常生理需要。

2.1.3 心肺功能

術(shù)前監(jiān)測(cè)并控制患者血壓于正常范圍。大量腹水使膈肌上抬，影響膈肌運(yùn)動(dòng)，給予半臥位及氧療。

2.1.4 腎臟功能監(jiān)測(cè)與保護(hù)

大量腹水造成患者腎臟灌注不足，肝功能失代償造成腎血管調(diào)節(jié)能力改變，易出現(xiàn)腎功能不全。本組患者有2例術(shù)前已經(jīng)合并腎功能不全。因此對(duì)這些患者或?qū)ΤＲ?guī)利尿治療效果不佳者應(yīng)用特利加素（2～4 mg/天）靜脈泵入治療。同時(shí)避免使用腎毒性藥物，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者尿量及腎功能變化。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 出血的監(jiān)測(cè)

多囊肝患者肝臟體積增大，手術(shù)創(chuàng)面大。既往有穿刺治療史的患者病肝與周?chē)M織粘連重，術(shù)后易發(fā)生出血。因此對(duì)于術(shù)后引流管需妥善固定于床旁，保持通暢，每日固定時(shí)間更換引流袋，并詳細(xì)記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化。觀察傷口敷料有無(wú)滲血。本組有1例患者腹腔引流血性引流液且持續(xù)＞30 ml/h，另1例患者短時(shí)間內(nèi)引流量突然增多并出現(xiàn)鮮紅血性液體，提示有活動(dòng)性出血可能，立即通知醫(yī)生，及時(shí)行二次手術(shù)治療。

2.2.2 嚴(yán)格的用藥管理

（1）激素：術(shù)后大劑量的激素使用，應(yīng)精細(xì)準(zhǔn)確的配制使用劑量，嚴(yán)格掌握時(shí)間間隔。用藥期間注意觀察患者有無(wú)感染、高血糖、消化道出血、水鈉潴留、高血壓等并發(fā)癥。（2）免疫制劑需終生服用，應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥時(shí)間，每日定時(shí)服用，避免漏服。遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

3 小 結(jié)

1990年，Starzl成功實(shí)施多囊肝肝移植，徹底解除了腹脹、囊泡復(fù)發(fā)等問(wèn)題[7]。但國(guó)際上報(bào)道的多囊肝肝移植僅占肝移植總例數(shù)的0.9%[8]。本組患者行肝移植術(shù)后效果滿(mǎn)意。肝移植是治療終末期多囊肝的唯一治療方案，做好圍術(shù)期患者的管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。完善的術(shù)前評(píng)估、嚴(yán)密的病情觀察、嚴(yán)格的用藥管理、感染防控措施的落實(shí)對(duì)于降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)起到了積極的意義。

表1 7例多囊肝患者臨床資料

表2 7例多囊肝患者術(shù)中及術(shù)后情況

圖1 多囊肝病患者大量腹水