應(yīng)用低溫處理心臟術(shù)后胸腔引流管移除相關(guān)疼痛的效果

石 娥，劉彩霞*，徐 洋

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

1 背 景

冷凍療法能夠減慢神經(jīng)傳導(dǎo)，有效減緩疼痛。此外，根據(jù)疼痛的門(mén)控理論，通過(guò)低溫刺激會(huì)關(guān)閉疼痛的門(mén)控通道，減緩疼痛[1]。冷凍療法還可以激活下行抑制神經(jīng)元，阻滯上行疼痛感受神經(jīng)，減慢至逆轉(zhuǎn)疼痛相關(guān)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)[2]。

本研究目的在于評(píng)估冷凍療法的效果。本研究評(píng)估了至少有一根胸腔引流管的患者接受冷凍治療并拔管前后的疼痛程度。我們認(rèn)為，冷凍療法可以有效減低患者的胸腔引流管拔管相關(guān)疼痛。

2 材料和方法

本研究納入2014年01月～2017年10月的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡在18～65歲；（2）至少有一根留置胸腔引流管（不少于24小時(shí)或超過(guò)120小時(shí)的不納入）；（3）無(wú)視力問(wèn)題，能對(duì)研究者的提問(wèn)做出正確反應(yīng)；（4）無(wú)精神疾病史；（5）無(wú)藥物或酒精濫用；6）BMI＜30 kg/m2；7）拔管前一小時(shí)內(nèi)無(wú)使用麻醉或鎮(zhèn)靜藥物；（8）無(wú)機(jī)械通氣。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）疼痛評(píng)分大于7分；2）不愿意參與實(shí)驗(yàn)；（3）冰袋冰敷時(shí)感覺(jué)不適；（4）處理期間使用麻醉或鎮(zhèn)靜藥物；（5）生命體征突變。所有患者隨機(jī)分為2組（每組45例）。

樣本容量根據(jù)Mazloum13等的研究數(shù)據(jù)來(lái)確定，他們研究了冰袋冰敷對(duì)于心臟術(shù)后拔管相關(guān)疼痛的效果，在給予干預(yù)措施后，冰敷組、安慰劑組和對(duì)照組的疼痛強(qiáng)度分別是0.6±0.7,2.0±2.6,and 1.9±1.9。根據(jù)這項(xiàng)研究（β,0.2;α,0.05;S1,2.3;S2,2.7;μ1,2.45;μ2,4），樣本容量評(píng)估為每組41例，為了防止可能的數(shù)據(jù)丟失，我們每組納入患者45例。最終總計(jì)納入90例患者，隨機(jī)分配到冷凍處理組和對(duì)照組。

數(shù)據(jù)收集包括兩個(gè)部分。第一部分是患者常規(guī)資料（10個(gè)問(wèn)題組成的問(wèn)卷），10名人員負(fù)責(zé)查閱相關(guān)文獻(xiàn)。第二部分是使用可視化疼痛評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度。0分表示無(wú)疼痛，10分表示極度疼痛。該疼痛評(píng)分此前已應(yīng)用于多項(xiàng)研究之中。患者在事前已被告知VAS的評(píng)估方法。

所有患者術(shù)式統(tǒng)一，所有的手術(shù)均由同一外科醫(yī)生完成。兩組患者的麻醉均按心外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行。胸腔引流管直徑相同（F=14-16）。拔管之前，患者會(huì)被科普冷凍療法的相關(guān)知識(shí)。拔管操作采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程，由五名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)士完成。另一名并不屬于本研究課題的護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，一片出可能的偏倚。

患者采取半臥位，頭部和肩部墊高以增加舒適度。除去衣物。在冷凍治療組，胸腔引流管置入的位置使用冰袋冰敷20分鐘，冰袋與皮膚之間墊一層中單。冰袋去掉后兩分鐘內(nèi)拔除胸腔引流管。對(duì)照組按常規(guī)處理。拔管術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后15分鐘以VAS評(píng)估疼痛程度。

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析收集的數(shù)據(jù)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料為描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，組間差異使用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)比較。多重單因素方差分析比較組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛差異。P值＜0.05為有顯著性統(tǒng)計(jì)差異。

3 結(jié) 果

總計(jì)90例患者納入本研究。2名冷凍治療組和1名常規(guī)對(duì)照組的患者疼痛評(píng)分大于7分，不納入統(tǒng)計(jì)，剩余87名患者。

所有患者平均年齡為57.87±8.8，其中65.5%為男性。79.3%的患者為冠脈搭橋手術(shù)。兩組患者的性別、BMI、教育程度、職業(yè)、婚姻狀況、手術(shù)類型、術(shù)前慢性疼痛史、術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物使用史、術(shù)前胸腔引流管置入史等基線數(shù)據(jù)無(wú)差異（P＞0.05）。

根據(jù)這些結(jié)果，年齡、性別、BMI、慢性疼痛史、酒精引用史及胸管置入史不影響拔管過(guò)程中的疼痛程度（P＞0.05）。平均疼痛評(píng)分在表1和圖1中?；€水平組間疼痛程度無(wú)顯著性差異（P=0.18）。拔管后立即評(píng)估疼痛程度，兩組之間有顯著性差異（P＜0.001）。術(shù)后15分鐘疼痛評(píng)分差異不顯著（P=0.38）。

表1 平均疼痛評(píng)分（x±s）

圖1 疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)

4 討 論

我們的研究比較了拔管術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后15分鐘冰敷組和常規(guī)處理組患者的疼痛程度，證實(shí)采用局部冰敷后可以有效降低患者的疼痛。在這一領(lǐng)域有許多研究報(bào)道的結(jié)果與我們相同[3]。

我們的結(jié)果表明冰敷的止疼效果在拔管15分鐘后即消失。這一點(diǎn)與既往的文獻(xiàn)并不符合。在此前的文獻(xiàn)中，患者有口服或注射鎮(zhèn)靜劑，而我們的研究?jī)H使用局部冰敷，拔管當(dāng)天不使用鎮(zhèn)靜藥物。考慮到藥物的半衰期，可以認(rèn)為既往的這些文獻(xiàn)中實(shí)驗(yàn)組患者拔管后15分鐘的止疼效果來(lái)源于藥物作用。

也有個(gè)別的研究在不使用鎮(zhèn)靜藥物的情況下冰敷仍然在拔管后15分鐘有止疼效果。但是，這跟引流管的位置有關(guān)。胸膜表面有更多的感覺(jué)神經(jīng)從而使得胸腔引流管比縱膈引流管引起的疼痛更劇烈。此外，不同解剖區(qū)域的疼痛程度也有差異。

5 結(jié) 論

低溫處理，作為一項(xiàng)非藥物性干預(yù)措施，可能適用于胸腔引流管拔管相關(guān)的疼痛處理。