輸尿管軟鏡下腎結(jié)石碎石術(shù)圍手術(shù)期快速康復(fù)理念的應(yīng)用

張冬菊

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腎結(jié)石微創(chuàng)治療已經(jīng)完全取代了開放手術(shù)。輸尿管軟鏡下腎結(jié)石碎石術(shù)因經(jīng)人體自然腔道碎石，可明顯減輕患者術(shù)后痛苦，具有安全、有效、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念在外科中應(yīng)用越來越多，可以顯著減少手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥、改善患者預(yù)后、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間[1]。我科將快速康復(fù)理念應(yīng)用于輸尿管軟鏡腎結(jié)石手術(shù)患者，并選擇同期相同手術(shù)常規(guī)護(hù)理患者作為對(duì)照研究，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年3月10日～2018年1月10日間我院行輸尿管軟鏡下腎結(jié)石碎石術(shù)患者。ERAS組男13例，女9例，左側(cè)15例，右側(cè)7例，平均年齡53.70±12.20歲。對(duì)照組男11例，女12例，左側(cè)13例，右側(cè)10例，平均年齡51.60±11.33歲。所有患者術(shù)前經(jīng)彩超及CT檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)梗阻性結(jié)石，術(shù)前嚴(yán)重感染患者，不符合輸尿管軟鏡碎石手術(shù)指征患者。

1.2 手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，上行檢查輸尿管無明顯狹窄，選擇合適的輸尿管軟鏡鏡鞘，沿斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鏡鞘，置入輸尿管軟鏡，檢查腎盂集合系統(tǒng)，觀察結(jié)石數(shù)量及位置后選擇鈥激光行碎石術(shù)，將結(jié)石擊碎至2～3 mm，根據(jù)術(shù)中碎石情況，可將套石籃置入輸尿管軟鏡中取出較大碎石。預(yù)估手術(shù)結(jié)束前20 min左右告知麻醉醫(yī)師，及時(shí)停藥。

1.3 護(hù)理方法

對(duì)照組：選擇常規(guī)護(hù)理，術(shù)前1 d醫(yī)患溝通手術(shù)同意書及術(shù)前注意事項(xiàng)。包括術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前1 d晚清潔灌腸。手術(shù)室常規(guī)麻醉，術(shù)后通氣后進(jìn)食。依患者個(gè)人意愿下床活動(dòng)，術(shù)后1周左右拔除導(dǎo)尿管。

ERAS組：術(shù)前介紹快速康復(fù)理念，詳細(xì)告知術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備，手術(shù)步驟以及注意事項(xiàng)，進(jìn)行心理護(hù)理，緩解患者緊張焦慮情緒，指導(dǎo)患者戒煙，規(guī)律生活。術(shù)前6 h禁食，4 h禁飲，術(shù)前給予葡萄糖水或麥芽糊精口服，緩解口干、饑餓及術(shù)前不適感。麻醉手術(shù)前20 min左右告知麻醉醫(yī)師，及早停藥。術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，采用保溫毯及鼓風(fēng)機(jī)保溫。術(shù)后6 h飲水，8h給予流質(zhì)飲食，據(jù)患者恢復(fù)情況逐步恢復(fù)普食。術(shù)后床上活動(dòng)四肢，術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。術(shù)后3～7 d拔除導(dǎo)尿管。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用（±s），采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者年齡、性別、BMI、結(jié)石側(cè)別及大小、手術(shù)時(shí)間、ASA評(píng)分對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1）。

表1 患者一般資料

2.2 ERAS組術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后平均住院日、正常飲食 時(shí)間、正常走動(dòng)時(shí)間、術(shù)后12 h疼痛評(píng)分方面較對(duì)照明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）

ERAS組 對(duì)照組 t P值正常走動(dòng)時(shí)間(h) 18.1±4.99 32.70±9.04 -4.468 0.001雙J管留置時(shí)間(d)29.30±3.02 30.70±5.23 -0.733 0.473正常飲食時(shí)間(h) 19.60±5.62 31.30±10.44 -3.121 0.008尿管留置時(shí)間(d) 3.10±1.83 5.20±3.16 -3.904 0.001術(shù)后住院日(d) 4.05±1.80 7.25±2.11 -3.645 0.002術(shù)后12 h疼痛評(píng)分 2.8±1.03 4.30±1.16 -3.055 0.007

3 討 論

近年來，我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%～5%，并有增加趨勢(shì)[2]。目前腎結(jié)石常規(guī)治療方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)以及腎盂切開取石術(shù)。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)經(jīng)人體自然腔道碎石取石，對(duì)2 cm左右腎結(jié)石療效顯著，目前已廣泛應(yīng)用于臨床工作中。本次研究所有手術(shù)均為同一手術(shù)醫(yī)師主刀。ERAS理念旨在通過各種有效措施對(duì)圍手術(shù)期患者進(jìn)行處理，最終達(dá)到加快患者康復(fù)，降低并發(fā)癥，提高患者滿意度的目的[3]。于2007年由黎介壽院士引入國(guó)內(nèi)[4]，在胃腸外科開展取得巨大成功，并逐漸拓展至泌尿外科、婦科等多個(gè)外科。輸尿管軟鏡下碎石術(shù)需不停沖入灌洗液保證視野清晰，術(shù)中鼓風(fēng)保暖可以有效減少體溫下降，也有利于麻醉復(fù)蘇，減少泌尿系感染的發(fā)生。

ERAS是一個(gè)多學(xué)科共同協(xié)助的過程，需要多方配合，護(hù)理過程中應(yīng)時(shí)刻注意。研究顯示，應(yīng)用ERAS理念可以降低患者及其家屬術(shù)前對(duì)手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)前焦慮不適感，有助于提升醫(yī)患信任[5]。術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食、減少非必要輸液以及有效的鎮(zhèn)痛是ERAS成功的關(guān)鍵要素。總而言之，ERAS應(yīng)用于輸尿管軟鏡腎結(jié)石碎石術(shù)中效果顯著，本次研究發(fā)現(xiàn)ERAS可以減少患者對(duì)手術(shù)的不適感，減輕患者疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間，具有一定的安全性和可行性。由于護(hù)理ERAS缺乏明確指南，本研究設(shè)計(jì)也存在一定的不足之處。