個(gè)案管理模式在老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者管理的應(yīng)用與效果分析

袁靜華，李 勤

（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215500）

老年人由于吞咽、消化、吸收功能等下降，加之疾病、社會(huì)、心理等多種因素的共同影響，是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群[1]。2015年《中國(guó)老年人群營(yíng)養(yǎng)與健康報(bào)告》顯示，48.4%的老年人群營(yíng)養(yǎng)狀況不佳[2]。營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者機(jī)體免疫力下降，是老年綜合征的常見(jiàn)癥狀，可導(dǎo)致住院日延長(zhǎng)，住院費(fèi)用支出增加，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[3]。因此科學(xué)個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)改善老年患者的臨床結(jié)局尤為重要。在診療過(guò)程中及時(shí)為患者提供全程指導(dǎo)和支持，從而改善治療效果成為目前關(guān)注的熱點(diǎn)。個(gè)案管理是集評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、監(jiān)測(cè)、協(xié)調(diào)為一體的靈活的、系統(tǒng)的、整體的新型照護(hù)模式，可以整合患者的片段式治療[4]，提高患者的生命質(zhì)量。本研究旨在討論采用個(gè)案管理模式對(duì)老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者進(jìn)行長(zhǎng)期管理的效果觀(guān)察，為臨床老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理模式探索新方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)抽樣的方法，選取2016年12月～2017年12月在常熟市某三級(jí)綜合性醫(yī)院老年病區(qū)住院的100例老年慢性病患者，采用自行設(shè)計(jì)的量表，收集患者性別、年齡、疾病診斷、文化程度、醫(yī)療保障、主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源、月收入、宗教信仰等。納人標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②老年簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF）評(píng)分10≤24分，評(píng)估為營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或者營(yíng)養(yǎng)不良者；③采用口服或管飼（鼻胃管）行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（En-teral Nutrition，EN）；④生命體征平穩(wěn)；⑤對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意接受營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；②患者本人或陪護(hù)不能明確回答研究者提出的問(wèn)題；③腸外營(yíng)養(yǎng)支持或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持的患者。

1.2 研究方法

將2016年12月～2017年6月的患者分為對(duì)照組（50例），將2017年7～12月的患者分為觀(guān)察組（50例），對(duì)照組10例失訪(fǎng)，干預(yù)組4例失訪(fǎng)，最終納入86例患者。兩組病人在性別、年齡、病程、經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、原發(fā)疾病等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者和/或家屬同意。

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)服務(wù)模式

從患者入院開(kāi)始由其床位護(hù)士按照疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo),進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)存在或潛在營(yíng)養(yǎng)不良患者通知床位醫(yī)生，床位醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具飲食醫(yī)囑，床位護(hù)士遵醫(yī)囑按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理常規(guī)照護(hù)患者。出院時(shí)由床位護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括用藥、飲食、活動(dòng)及定期復(fù)查等內(nèi)容。出院1周內(nèi)由隨訪(fǎng)中心完成電話(huà)隨訪(fǎng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施個(gè)案管理模式干預(yù)組

干預(yù)組患者接受疾病常規(guī)護(hù)理和個(gè)案管理相結(jié)合的照顧模式。病區(qū)服務(wù)助理[5]對(duì)患者進(jìn)行全程個(gè)案管理，協(xié)調(diào)診療安排，進(jìn)行隨訪(fǎng)。個(gè)案管理時(shí)段包括住院期、出院前和隨訪(fǎng)期。

（1）住院期間個(gè)案管理:患者入院→護(hù)士完成護(hù)理評(píng)估，執(zhí)行治療計(jì)劃，實(shí)施健康教育，落實(shí)護(hù)理措施→病區(qū)助理48小時(shí)內(nèi)訪(fǎng)視患者，邀請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師介入,對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)量表評(píng)估)→得出患者現(xiàn)存的、潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)→與床位醫(yī)生，床位護(hù)士協(xié)同制定營(yíng)養(yǎng)管理方案→鼓勵(lì)患者及家屬參與營(yíng)養(yǎng)方案實(shí)施→床位醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士落實(shí)營(yíng)養(yǎng)管理方案→營(yíng)養(yǎng)師、床位醫(yī)生、床位護(hù)士、病區(qū)助理檢查營(yíng)養(yǎng)管理效果、強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)管理方案實(shí)施→動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管理方案。

（2）出院時(shí)護(hù)理干預(yù):建立出院患者隨訪(fǎng)檔案，包括患者姓名，年齡，家庭住址，聯(lián)系電話(huà)，疾病診斷，攜帶管飼等資料，病區(qū)助理發(fā)放疾病相關(guān)健康宣教資料，以及喂養(yǎng)技術(shù)及疾病康復(fù)知識(shí)等內(nèi)容，告知復(fù)診安排。

（3）后續(xù)康復(fù)跟蹤護(hù)理:病人出院后3月內(nèi)由病區(qū)助理至少每月通過(guò)微信平臺(tái)及電話(huà)進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括原發(fā)疾病恢復(fù)用藥情況和臨床癥狀體征、營(yíng)養(yǎng)參數(shù)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。3個(gè)月時(shí)提醒患者完成復(fù)診,評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)管理效果，進(jìn)行有無(wú)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)采集工作。

1.3 評(píng)價(jià)方法

干預(yù)3個(gè)月后，責(zé)任護(hù)士再次對(duì)患者進(jìn)行MNA評(píng)估，比較3個(gè)月內(nèi)兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況，以及千預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的差異。

1.3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況

包括腹脹、腹瀉、返流、便秘、堵管等。

1.3.2 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

（1）老年簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（MNA-SF） 是目前評(píng)估老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的主要方法，能篩查出潛在營(yíng)養(yǎng)不良人群。該量表共包括18個(gè)條目，分為4部分：①人體測(cè)量指標(biāo)：體重指數(shù)、上臂圍、小腿圍、近3個(gè)月體質(zhì)量減輕情況；②綜合評(píng)估：獨(dú)立生活能力、服藥情況、心理壓力或急性疾病、活動(dòng)能力、神經(jīng)心理問(wèn)題、皮膚情況；③膳食評(píng)估：每日進(jìn)餐次數(shù)、蛋白質(zhì)及蔬菜水果和飲料的攝入情況、近3個(gè)月因食欲不振、咀嚼或吞咽困難導(dǎo)致的食物攝入量減少問(wèn)題、自主進(jìn)食能力；④主觀(guān)評(píng)價(jià)：對(duì)健康和營(yíng)養(yǎng)狀況的自我評(píng)價(jià)。共30分，＞24分提示營(yíng)養(yǎng)狀況良好；17～24分提示存在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，即潛在營(yíng)養(yǎng)不良；＜17分提示營(yíng)養(yǎng)不良。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 比較患者人院時(shí)和實(shí)施項(xiàng)目管理3個(gè)月時(shí)血清白蛋白和血紅蛋白。

1.3.3 Mishel疾病不確定感量表（Mishel＇s Uncertainty in Illness Scale，muIS）

該量表是自評(píng)量表，主要用于測(cè)量患者對(duì)癥候、診斷治療和預(yù)后等的不確定感。共4個(gè)維度33個(gè)條目，其中不明確性13個(gè)條目、復(fù)雜性8個(gè)條目、信息缺乏7個(gè)條目和不可預(yù)測(cè)5個(gè)條目。采用Likert5級(jí)計(jì)分法，從“強(qiáng)烈同意”到“強(qiáng)烈不同意”依次計(jì)分5、4、3、2、1分。依據(jù)量表使用說(shuō)明，在計(jì)算總分時(shí)，去除第15個(gè)條目。量表得分32～160分，分為3個(gè)水平，低水平32.0～74.7分，中水平74.8～117.4分，高水平117.5～160.0分。目前已應(yīng)用于多種疾病患者疾病不確定感的測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=86,n（%）]

2.2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 時(shí)間 MNA(分） 血清白蛋白（g/L) 血紅白蛋白（g/L)對(duì)照組 40 干預(yù)前 18.38±2.41 113.66±16.80 37.14±4.39干預(yù)后 20.56±2.73 118.43±16.38 38.43±4.27實(shí)驗(yàn)組 46 干預(yù)前 18.97±3.16 114.29±15.98 37.08±3.98干預(yù)后 23.38±2.52 130.49±12.86 40.64±3.28 t（兩組干預(yù)前比較） 1.039 1.138 0.169 t（兩組干預(yù)后比較） 6.158** 5.147** 3.877**t（對(duì)照組干預(yù)前后比較） 5.254** 2.456* 2.172*t（實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后比較） 11.973** 7.158** 6.910**

2.3 兩組不同時(shí)間疾病不確定感比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組不同時(shí)間疾病不確定感比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)間疾病不確定感比較（分，±s）

注：*P＜0.01，**P＞0.05

組別 n 住院期間 出院前日 出院后1月 出院后3月 F時(shí)間值 F組間值 F交互值對(duì)照組 40 102.88±14.78 114.48±16.01 113.39±14.63 98.51±14.71 14.237* 0.278** 1.698**實(shí)驗(yàn)組 46 108.05±13.49 113.99±16.49 113.95±15.96 93.02±15.87

3 討 論

（1）個(gè)案管理模式能改善老年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理重要性缺乏充分認(rèn)識(shí)等問(wèn)題，防止有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者被忽視[6]。本研究將個(gè)案管理法運(yùn)用于老年患者的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，從患者入院至出院由專(zhuān)人對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)、同時(shí)建立出院患者營(yíng)養(yǎng)管理檔案，注重出院后隨訪(fǎng)及指導(dǎo)，針對(duì)性解決老年患者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間出現(xiàn)的各類(lèi)問(wèn)題，對(duì)改善老年患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)起到積極的作用。通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)臨床癥狀體征、營(yíng)養(yǎng)參數(shù)、并發(fā)癥，對(duì)家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者實(shí)施全人全程參與隨訪(fǎng)[7]。讓病情穩(wěn)定的返家老年患者接受延續(xù)性營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理服務(wù)，有效提高了患者的各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥。

（2）個(gè)案管理模式能降低患者的疾病不確定感：個(gè)案管理模式可以針對(duì)個(gè)案的疾病特點(diǎn)、個(gè)體化需求，為患者提供全人全程的醫(yī)療照護(hù)，實(shí)施個(gè)體化的個(gè)案管理模式。傳統(tǒng)的管理模式患者疾病不確定感提升[8]。個(gè)案管理模式從患者入院時(shí)就由病區(qū)服務(wù)助理進(jìn)行全程個(gè)案管理，協(xié)調(diào)安排診療，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)MDT討論。通過(guò)個(gè)案管理，患者可以得到專(zhuān)業(yè)的心理支持，提高患者的自我管理能力。個(gè)案管理可以有效地提高患者依從性，降低其疾病不確定感，提高患者生命質(zhì)量。個(gè)案管理模式同時(shí)關(guān)注了患者出院后的延續(xù)照護(hù)，緩解患者心理上的不安和恐懼，提高了患者的依從性?；颊咭缽男蕴岣呖梢员ＷC患者的既定計(jì)劃治療完成率，同時(shí)患者對(duì)疾病的適應(yīng)性及生存率也得到提高。

（3）本研究對(duì)象較為局限，均為老年綜合征所致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙或潛在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，未考慮其他原發(fā)疾病，也未考慮腸外營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合支持患者。是否適用以上人群，需要進(jìn)一步研究。