腫瘤患者置管過程中送管困難的原因分析及對策探討

吳 怡，王慧勤，高利琴

（中國科學院大學附屬腫瘤醫院（浙江省腫瘤醫院），浙江 杭州 310022）

經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC），可免去頻繁穿刺的痛苦，同時可保護血管，為廣大患者所接受，目前已廣泛應用于臨床，但也存在一些并發癥和危險。其中在置管障礙中，送管困難發生率較高[1]。送管困難指在置管過程中送管有阻力，或雖然導管已置入，但由于阻力原因而無法使導管頭端到達正確的血管位置，PICC導管頭端的位置應位于上腔靜脈的下1／3，靠近上腔靜脈與右心房處，而不進入右心房[2]。因此，如何使患者在接受治療的同時，使置管失敗率降到最低，提高置管的成功率，是臨床必須面臨的問題。本文通過對104例腫瘤患者進行回顧性研究，分析置管過程中發生送管困難的原因，總結護理經驗并報告如下，以進一步提高PICC的置管成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2018年6月～2018年8月在本院B超引導下PICC置管時出現送管困難的患者104例，男40例，女64例；年齡44～81歲，平均（52.7±6.2）歲；原發病：頭頸部腫瘤20例（包括舌癌、口咽癌、甲狀腺癌、腦癌等），胸部腫瘤38例（包括肺癌、乳腺癌、食管癌等），腹部腫瘤24例（包括胃癌、結直腸癌、肛管癌、膽囊癌等），婦科腫瘤22例（包括宮頸癌，子宮內膜癌，卵巢癌等）；穿刺部位：左上肢45例，右上肢59例；穿刺靜脈：貴要靜脈55例，肱靜脈49例。PICC置管均在B超引導下進行，病歷資料完整。

1.2 導管材料

巴德公司視銳五置管專用超聲儀，PICC導管為巴德4Fr三向瓣式PICC導管，改良塞丁格套件，PICC專用一次性穿刺包。

1.3 方法

常規超聲引導下MST操作置管，置管患者資料及置管過程中異常情況均在電腦上《置管登記表》中進行登記。

1.4 統計學方法

本次研究中相關數據采用SPSS 19.0統計學分析軟件進行分析，計量資料應用(±s)來表示，計數資料用百分率表示，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

（1）本次一共回顧性調查1400例置管患者，其中有104例出現送管困難現象，發生率為7.4%，經處理后導管最終送至上腔靜脈，其中有2例患者反復鎖骨下反折，不能進入上腔靜脈，最終留置于于鎖骨下靜脈。

（2）不同靜脈置管發生送管困難的情況見表1。

表1 置管靜脈與送管困難的發生率

（3）穿刺肢體、腫瘤類型與送管困難的分析，見表2和表3。

表2 穿刺手臂選擇與送管困難的發生率

表3 不同腫瘤類型患者發生送管困難的比率

（4）送管困難原因分析及處理概括，見表4。

表4 送管困難原因分析及處理對策

3 討 論

3.1 送管困難與置管部位、腫瘤部位的相關性

表1，表2結果顯示，不同靜脈置管障礙發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而不同穿刺肢體，送管障礙率相比較，差異有統計學意義（P＜0.05），結果表明導管由左側置入時送管困難發生率顯著高于右手置入時。除此之外表3結果顯示，胸部腫瘤患者置管過程中送管困難發生率要顯著高于其他部位腫瘤，差異有統計學差異（P＜0.05）。由于頭靜脈與上腔靜脈縱軸問的夾角，右側為(27.56±9.08)o，左側為(48.02±13.92)o，左側夾角較右側大，左側路徑較右側彎曲且長，而左側鎖骨下靜脈與上腔靜脈呈銳角的夾角狀態，因此左側置入導管時，送管困難發生率顯著增加[3]，這與本研究的結果顯示一致，且左側置管送管困難常發生于導管進入約15 cm及鎖骨下靜脈與頭靜脈的成角和頭靜脈與上腔靜脈的成角處[4]。胸部腫瘤患者由于腫瘤位置關系，易引起腫塊壓迫上腔靜脈等使血管管徑變小，也會使患者胸腔壓力增高增加送管難度。同時部分胸部腫瘤患者，尤其是肺癌患者，由于手術關系，會導致血管解剖位置的異常，從而引起送管困難。

3.2 送管困難的原因分析及對策

3.2.1 靜脈痙攣

初次接受PICC的患者由于PICC相關知識缺乏，容易導致緊張焦慮。緊張情緒容易使血管收縮、痙攣，導致送管困難。本研究中有10例患者由于血管痙攣發生送管困難，其中2例是男性，8例是女性患者。處理方法主要為：指導患者深呼吸，放送舒緩的輕音樂，放松患者情緒，給患者一些正性心理暗示語言，同時結合肢體按摩放松，可有效緩解其緊張心理，提高送管成功率。這與李佳等[5]的研究結果相似，其研究通過正性心理暗示，顯著提高置管成功率。陳淑德[6]研究也顯示置管過程中放松患者情緒可以提高置管成功率。

3.2.2 誤入頸內靜脈

置管時舒適的體位可增加置管過程中送管成功率，相反體位不當可使血管的匯入口角度變銳，肌肉收縮還可使血管受到擠壓致扭曲變形，從而增加送管的困難性，會引起導管誤入頸內靜脈、導管在腋靜脈下受阻等異常情況發生[7]。本研究中35例誤入頸內靜脈，其主要表現為：超聲下可見頸靜脈橫切面強光點，推注鹽水可見水花。因此置管過程中應安置舒適的體位，讓患者取平臥位或頭高位，并把置管側肢體向外舒展，和患者的身體呈直角，當導管送入15 cm后，為了防止出現導管誤入頸內靜脈導致的導管異位問題，可囑患者將頭轉至穿刺側并低頭下頜夾緊鎖骨，以減少鎖骨下靜脈與頸內靜脈的夾角，有不能配合者由助手協助進行。本研究中有5例患者多次送管仍進入頸內靜脈，由助手壓迫頸內靜脈，而后導管順利通過送入上腔靜脈。

3.2.3 導管在腋靜脈處受阻

若導管在腋靜脈出受阻，主要表現為：送管時阻力大，導管反彈，回血不暢或抽不到回血。研究顯示肩胛部鎖骨下靜脈的人口是上肢PICC置管時的常見障礙之一[8-9]。本研究中26例患者在置管過程中出現腋靜脈出送管受阻現象，其主要處理方法: 將穿刺側肢體適當內收，退出部分導管后，操作者邊經導管推注鹽水，邊緩慢送管，反復幾次大部分能將導管送入。其中4例患者反復幾次送管及調整手臂角度無效，最后由助手用手按壓腋窩上方肩膀位置再送管，結果能順利送入導管。

3.2.4 導管在鎖骨下靜脈或入上腔靜脈時受阻

本組共33例患者在這兩處位置出現送管困難，主要表現為：導管反彈，無回血或回血困難，B超顯示導管在鎖骨下反折。主要處理方法:將導管退出5～10 cm后，外撤2～3 cm導絲，抬高患者再送管。其中有2例患者經過上述操作，以及在透視下反復操作后仍然無法進入上腔靜脈，考慮是患者血管解剖原因，后將導管外拉留置與鎖骨下靜脈。

4 小 結

PICC已廣泛應用于臨床，B超引導下置管可提高患者的穿刺成功率，但仍然會出現置管過程中送管苦難的發生，這與患者的心理狀態、血管因素、體位擺放等密切相關，因此應選擇合適的靜脈，置管過程中要注意安撫患者的情緒，減輕患者緊張的狀態。同時，要根據不同部位發生的送管困難，及時調整相應的送管技巧，不可盲目送管或暴力送管，這樣才能有效提高置管成功率，降低患者經濟成本，提高患者滿意度。