7例鼻咽癌放療后大出血患者的急救與護(hù)理體會(huì)

張 燕，譙 丹，李 丹，闕躍雯，楊熊濤*

（四川省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，四川 成都 610041）

鼻咽癌為頸部惡性腫瘤類疾病，發(fā)病率比較高，我國因惡性腫瘤死亡的病例當(dāng)中，病因?yàn)楸茄拾┑牟±s有2.8%[1]。基于放療的綜合療法治療鼻咽癌，但放療還會(huì)對(duì)局部正常組織以及器官造成比較大的損傷，給患者造成了比較大的痛苦，另外，腫瘤的復(fù)發(fā)還會(huì)對(duì)大血管造成損傷，使得患者比較容易發(fā)生血管破裂的情況，從而導(dǎo)致鼻咽部出血。及時(shí)找到出血的部位，并根據(jù)患者的具體情況，選擇一種最佳的止血方式，提高止血效果，可確保鼻咽癌大出血病患搶救治療獲得成功[2]。我科有7例鼻咽癌放療后住院期間發(fā)生大出血的患者，因搶救及時(shí)、方法正確，且治療和護(hù)理恰當(dāng)，及時(shí)控制了出血的發(fā)展，搶救成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2017年12月我科鼻咽癌放療后發(fā)生大出血患者7例的查檢資料（連續(xù)出血300 mL以上，或一次出血100 mL以上者稱為大出血[3]）。患者經(jīng)病理檢查確診符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，男5例，女2例，平均年齡52.6歲。2例為首程放療，5例為再程放療。7例病員均有放射野皮膚色素沉著，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鏡檢見鼻腔寬大，部分粘膜粘連、糜爛，大量膿性分泌物。4例病員張口受限，張口度1～2指。5例病員MRI檢查示鼻咽及上頜竇軟組織增厚、顱底骨質(zhì)放例射性骨壞死。出血發(fā)生在放療期間6例，放療結(jié)束后2a內(nèi)1例，累計(jì)出血量300～5000 mL。明確出血部位在鼻咽部的2例，鼻咽、鼻腔后部2例，無法分清鼻咽或鼻腔出血3例。

1.2 方法

1.2.1 特殊用物準(zhǔn)備

（1）填塞包：為使用方便將填塞用物集中打包，包內(nèi)物品包括：不同型號(hào)的錐形及柱形紗球、紗枕，導(dǎo)尿管2根，止血鉗2把，壓舌板，彎盤。填塞包經(jīng)高壓蒸汽滅菌消毒后備用。

（2）填塞紗條：用小方紗制作的紗布卷，加醫(yī)用凡士林后高壓蒸汽滅菌備用。

（3）鼻腔鼻咽大出血急救箱，內(nèi)備氣切包、帶氣囊導(dǎo)管、壓舌板、開口器、舌鉗、手套、輸液器、護(hù)目鏡、頭等、防護(hù)面罩、負(fù)壓吸引裝置、注射器、急救藥物、吸痰用物、監(jiān)護(hù)儀、止血用物等急救物品。

搶救用物定位置放置，專人管理，每周檢查，嚴(yán)格交接班，物品處于完好備用狀態(tài)。使用后要及時(shí)補(bǔ)充，確保搶救工作能夠順利開展。

1.2.2 應(yīng)急護(hù)理

（1）緊急壓迫止血：大出血時(shí)，將病員頭偏向一側(cè)，于第6頸椎水平部位，利用手掌將頸總動(dòng)脈朝頸椎橫突發(fā)現(xiàn)進(jìn)行壓迫[4]，亦可利用簡易體外頸動(dòng)脈壓迫器對(duì)患者的頸總動(dòng)脈進(jìn)行壓迫[5]。

（2）保持呼吸道通暢：負(fù)壓吸引清除口腔及呼吸道鮮血及血凝塊，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開術(shù)，置入7.5～8 mm卡氟氣囊導(dǎo)管。

（3）快速建立靜脈輸液通路：建立兩條靜脈通道，評(píng)估病情可后行CVC置管。

（4）協(xié)助醫(yī)生止血：根據(jù)患者的病情備好用物，協(xié)助醫(yī)生行鼻咽、鼻腔填塞止血。

（5）嚴(yán)密觀察病情變化：予以心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)各體征變化，準(zhǔn)確評(píng)估出血量，為治療提供依據(jù)。

1.2.3 鼻咽鼻腔大出血止血方法

（1）鼻腔填塞術(shù)2例，適用癥：鼻腔出血，放療后張口困難且不能接受鼻咽填塞術(shù)治療的鼻咽出血病患。利用凡士林碘仿紗條，需蘸上適量的局部止血藥，自鼻腔底部開始進(jìn)行有效的填塞，直到鼻后孔反折鼻腔處。

（2）鼻咽填塞術(shù)2例，適應(yīng)癥：鼻咽頂后壁以及側(cè)壁出血。圓枕型（直徑1.2 cm～2.5 cm，1.5 cm～2.5 cm）碘仿凡士林紗布栓子，并采取常規(guī)后鼻孔填塞法于患者的鼻咽部中置入栓子，然后再將栓子規(guī)范化的固定在 前鼻孔的橡皮墊上。

（3）鼻咽填塞與鼻腔填塞治療3例，通常用在鼻咽鼻腔出血以及后鼻孔出血中。幫助病人取坐位或半坐臥位，利用凡士林紗條對(duì)前鼻孔進(jìn)行填塞止血處理。在填塞后鼻孔時(shí)，要利用雙腔導(dǎo)尿管，自前鼻孔緩慢插入，同時(shí)經(jīng)患者的鼻咽以及口咽，然后再從口腔中緩慢拉出。

1.2.4 止血近期療效判斷

將填塞物取出后的1 w內(nèi)，若患者沒有活動(dòng)性出血的情況，即可判定為止血成功。若填塞物取出后的1 w后，患者有活動(dòng)性出血的情況，即為搶救失敗。

2 結(jié) 果

7例病員均一次性填塞成功，耗時(shí)5～10分鐘，經(jīng)鼻咽鼻腔填塞后出血停止，搶救成功率：100%（7/7），未發(fā)生偏癱、失語等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 7例鼻咽癌大出血患者搶救結(jié)果

3 討 論

在耳鼻喉科疾病當(dāng)中，鼻咽癌大出血屬于是一種急癥，其來勢(shì)兇猛，預(yù)后較差。

作為腫瘤專科醫(yī)院的頭頸病區(qū)，我們重視急救物品的管理，確保急救物品性能完好，方便取用；強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員扎實(shí)理論知識(shí)和嫻熟急救技能的重要性；制定了頸動(dòng)脈大出血應(yīng)急預(yù)案和搶救流程，并定期組織全科人員進(jìn)行情景演練、培訓(xùn)考核。若發(fā)現(xiàn)患者存在大出血的情況，需啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，保證各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理及時(shí)有效地實(shí)施，為成功搶救7例鼻咽癌大出血患者提供了重要保障。