上唇巨大基底細胞癌切除術后缺損修復1例體會

邱 陵，李 明， 羅明星

（貴州省黔南州人民醫院，貴州 都勻，558000）

在全部的全身惡性腫瘤中，頭頸部惡性腫瘤的發病率約占5%[1]。國內研究表明，顏面部皮膚惡性腫瘤約排在頭頸部惡性腫瘤中的第4位[2]。基底細胞癌是源自表皮或其附屬器的皮膚惡性腫瘤，常發于面、頸部等皮膚暴露部位，類型多樣，包括結節潰瘍型、淺表型、色素型、硬斑病樣或纖維化型等，多為局部浸潤性生長，雖然惡性程度低，轉移風險較小[3]，但仍主張外科切除而不是保守治療。病灶切除后會遺留面部皮膚缺損，對于大面積缺損者如何美觀修復具有一定的挑戰性，直接縫合缺損顯然不可取。本文現就對1例上唇基底細胞癌切除術后缺損修復的體會介紹如下：

1 病例資料

患者，女，71歲。病史：于2011年于黔南州人民醫院口腔科活檢明確診斷為上唇基底細胞癌，但當時患者家屬拒絕手術治療，之后腫瘤逐漸增大并潰爛滲血，2018年因腫瘤逐漸增大，精神負擔重，嚴重影響進食而再次入院。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓98/70mmHg，體重45kg。神志清楚，皮膚色澤正常，彈性一般，四肢無畸形，口腔黏膜無潰瘍，牙齦無紅腫，雙側扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大，心率齊，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心肺未聞及異常，肝脾肋下未及，腸鳴音活躍。專科檢查：左上唇見4.5cm×6.0cm不規則黑褐色腫塊，色素分布不均，表面破潰，腫瘤侵及左上唇皮膚，唇粘膜，鼻前庭，鼻翼，鼻面溝，左面頰部。頜下及頸部未發現腫大淋巴結。輔助檢查：血常規示WBC6.12×109/L，中性粒細胞百分數89.7%，PLT336×109/L，HGB112g/L，HCT33.8%，提示血象輕度異常，無電解質紊亂及凝血功能異常。ASA分級II級。組織病理檢查：真皮內可見多個基底細胞團，呈不規則條索狀，大小形態不一，周邊細胞核排列成柵欄狀。診斷：基底細胞癌。

手術治療：患者入院后擇期在局麻下行上唇惡性腫瘤擴大切除術，于腫瘤邊緣1cm完整切除，術中冰凍活檢切緣均顯陰性，保證切緣干凈后用反復沖洗創面3次。一期完成皮膚缺損修復：測量上唇缺損區域的高度、寬度，設計供區，因腫瘤切除術后缺損區域大，不能利用剩余的上唇組織完成修復，故于右上唇外側設計鼻唇溝組織瓣旋轉推進；然后在左側面頰部設計風箏皮瓣，最后對剩余唇缺損設計Abbe唇瓣，在左下唇相應的位置設計“V”形瓣，高度為剩余缺損的高度，寬度為剩余缺損寬度的1/2，以左下唇動脈近口角側為蒂，以亞甲藍標記，然后沿標記線銳性切開進行具體手術操作，將瓣向上旋轉至上唇正中。術后2周行斷蒂試驗，移植組織瓣可不依靠蒂部供血，上唇顏色紅潤，斷蒂后7d拆除縫線。術后隨訪6個月，腫瘤無復發或轉移，紅白唇外形較滿意，上下唇比例較協調，功能恢復滿意。見圖1～圖5。

圖1 術前

圖2 術中

圖3 修復后

圖4 斷蒂術中

圖5 斷蒂術后

2 討 論

基底細胞癌又稱基底細胞上皮瘤，是臨床十分常見的一種皮膚癌類型，常發于身體暴露部位，尤其以面部居多。資料顯示，基底細胞癌的發病率具有較大的人種、膚色、地區差異，淺色人種的發病風險高于深色人種，在我國基底細胞癌約占皮膚癌的65%~75%，50歲以上人群是本病的主要發病對象，男性多于女性[4，5]。基底細胞癌的危險因素較多，包括紫外光、離子輻射、化學物質、遺傳因素、免疫抑制及人乳頭瘤病毒（HPV）等[6，7]，臨床表現及組織學類型多樣。基底細胞癌較其它惡性腫瘤具有一定的特殊性，它惡心程度低，生長緩慢，很少發生轉移，很少致命，但即使如此仍需引起重視，否則延誤治療容易向皮膚深部生長，累及皮下組織與骨骼，加重病情，增加治療的難度[8]。目前對于基底細胞癌的治療方法多，包括手術治療、藥物治療、放射治療、光動力療法等，不過仍首選外科手術治療，包括直接切除、刮除術、游離植皮、皮瓣轉移等方法，對原發或復發腫瘤的治愈率較高[9]。

本例女，在64歲已被明確診斷為上唇基底細胞癌，但由于患者了解到基底細胞癌生長緩慢，惡性程度低，轉移風險較小，并且通常無炎癥反應，加上各方面因素的影響，所以當時未引起足夠的重視而延誤了治療，經過7年的發展，而今已形成巨大瘤，潰爛滲血，并侵及左上唇皮膚、唇粘膜、前庭、鼻翼、鼻面溝、左面頰部，不僅影響患者進食、發音與美觀，而且還增加了巨大的精神負擔，故患者有強烈的手術切除訴求。對于該例巨大瘤患者，我院口腔科團隊予以了充分的重視，該手術級別為Ⅳ級，它的難度在于腫瘤擴大切除術后唇缺損的修復。在精心準備和團結協作下成功地將腫瘤摘除，同時考慮到術后皮膚缺損范圍大，故對該患者采取了“下唇帶蒂皮瓣移植術鄰近瓣轉瓣修復術”的方案，以盡可能地重建功能并達到美觀要求。

上唇缺損的修復不像修復耳鼻那樣簡單，唇具有重要的生理功能與表情功能，所以在修復時不僅要考慮上唇的靜態美觀，而且也要考慮唇在行使言語、進食等功能時的位置關系及需要。上唇組織缺損的修復方法較多，目前臨床上并無固定的方法，一種方法不能適用于所有情況。有學者提出一個成功的唇再造手術應滿足[10]：①首選含神經支配肌肉的鄰近皮瓣；②最大程度保留唇的感覺以及表情、言語功能；③不會形成小口畸形；④瘢痕隱蔽。Baumann D[11]對下唇寬度缺損在50%~60%的患者采用Karapandzic瓣修復。李光早等[15]對輕度上唇缺損及“口哨樣”畸形采用改良Matsuo法修復。魏景健等[14]對唇中缺損者采用Abbe唇瓣修復，對唇側缺損者采用Estlander唇瓣修復。Ebrahimi A等[14]對下唇術后缺損30%~50%采用Abbe-Estlander瓣修復，但部分患者的外形對稱性欠佳，口角位置向中線側移位。總之，唇組織缺損的修復方法多，要根據實際的缺損情況，選擇恰當適應證，選用合適的修復方法，能夠較好地改善唇的外形與功能。

Abbe瓣是以下唇動脈為蒂的交叉唇瓣，為1898年Robert Abbe提出的術式，至今已有百余年的歷史，目前廣泛應用于因各種原因導致的上下唇組織缺損的修復，特別是對雙側唇裂整復術后形成的上唇寬度不足、人中喪失、紅唇中份缺陷等不協調情況具有滿意的修復效果。下唇血運豐富，血管恒定，并有一定的組織量，其蒂包含完整的唇紅組織、肌層及部分黏膜層，與傷唇的質地、顏色及解剖結構更吻合，可模擬唇珠形態以及重建唇弓，能夠很大程度上恢復傷唇的功能與外貌，且下唇供區切口可直接拉攏縫合，外形破壞小，是目前公認的修復中重度唇缺損比較好的方法。有學者認為，Abbe唇瓣本身帶有紅唇組織，符合皮瓣修復選擇“缺什么補什么”的原則，同時可使上唇組織更飽滿，延長人中，適用于術后伴紅唇組織缺損的上唇組織中度缺損修復以及唇裂術后上唇過緊畸形的矯正[16]。Abbe瓣修復手術一般分兩期完成，一期皮瓣修復手術與二期斷蒂手術。

不過Abbe瓣也有一定的限制，對于唇組織缺損過大的修復受限，一般Abbe瓣的寬度在8～15mm，長度在13~14mm的修復效果好，當寬度較大時容易形成小口畸形。國外學者比較了上唇缺損的不同修復方法的效果，Abbe瓣聯合梯式法對唇組織缺損2/3的效果優于其它方法，可比較滿意地恢復鼻唇區對稱性、鼻唇溝形態以及保留正常的感覺。本例患者因上唇缺損范圍較大，單單上唇推進皮瓣修復有限，所以在右上唇外側設計鼻唇溝組織瓣旋轉推進；然后在左側面頰部設計風箏皮瓣，最后對剩余唇缺損設計Abbe唇瓣，目前對Abbe瓣的設計尚無統一標準，不過基本認同可重建人中區域的Abbe瓣修復效果較滿意，V形的Abbe瓣適合人中再造。優先考慮類似的鄰近組織，符合整形外科的原則。而對于供瓣區直接拉攏縫合即可，瘢痕在鼻唇溝附近，瘢痕不明顯，隱蔽性較好。總的來說，Abbe瓣聯合鄰近組織瓣轉瓣修復術修復上唇組織缺損具有以下幾個優點：①創傷在缺損區附近，鄰近取材，減少了對其它部位軟組織的損傷，也簡化了手術操作；②肌纖維與口輪匝肌的方向基本一致，滿足功能要求；③組織瓣有唇動脈為供血動脈，血運好，軟組織再生能力強，愈合快；④口唇解剖相近，膚色、質地、厚度相近，美觀度好。

現將體會總結如下：①對于上唇基底細胞癌的首要原則仍是要保證無瘤，應根據情況盡量擴大切除，做到切緣陰性，手術安全緣至少要達到腫瘤邊緣外1cm，然后術后同期行皮膚缺損修復術，最大化改善唇的功能與外貌；②準確判斷唇組織缺損的大小，根據上唇缺損的具體情況，準備上唇受區，遵循“缺什么補什么”的原則，盡量減小創傷，簡化手術操作，達到功能重建與美觀要求；③一般對于不到全唇1/3的缺損可直接拉攏縫合；對于達到全唇1/3~1/2的缺損可采用Abbe瓣、鼻唇溝皮瓣或上唇外側皮瓣進行轉移修復；對于全唇1/2～2/3的缺損則可采用Abbe瓣與口唇局部皮瓣聯合修復；對于超過全唇2/3的缺損可采取唇頰組織瓣修復；而對于全唇缺損則主張采取額部擴張皮瓣帶蒂轉移、上臂管形皮瓣轉移等遠位組織瓣進行修復。基本的原則是要盡可能地使用殘存的唇組織或對側唇組織進行修復，以不使外貌改變太大。④手術操作過程中，取瓣時切緣要整齊，靠近蒂部多攜帶一些軟組織，以保證豐富的血運，同時精細操作，避免唇動脈損傷，皮瓣縫合應在無張力下進行，并且仔細供區分層縫合；⑤蒂部組織量的多少關乎皮瓣的成活，減少蒂部組織量雖然提高了瓣旋轉的動度，但容易導致瓣不易成活，而豐富的蒂部組織量能提高瓣的存活率，但是不容易旋轉至美觀的位置。目前醫生主要是通過感覺和經驗來把握到底該保存多少蒂部組織量，如何在美觀度以及成活率之間取得平衡對手術醫生來說仍是一個挑戰；⑥下唇動脈多從口角處自面動脈分出，多于口輪匝肌與黏膜之間走行，少數于肌肉中走行，應熟悉下唇動脈的走形，術中做到精細分離解剖，避免損傷下唇動脈；⑦術中鉗夾止血，盡量不使用電刀止血；⑧術后進行功能訓練指導，患者術后早期會存在不同程度的唇部發緊和功能障礙，只要堅持唇部運動一般數月就會消失。