Q開關激光聯合氨甲環酸片治療黃褐斑療效的觀察

劉亞非，周 云，李 韻，江 玉（重慶市江津中心醫院 醫學整形美容科，重慶 江津，402260）

黃褐斑是一種獲得性色素增加性皮膚病，是黃色素代謝障礙性損壞性皮膚病 ，中醫又稱“肝斑”。病因復雜[1]，其發病可能與日曬、妊娠、化妝品、口服避孕藥、內分泌紊亂等因素相關[2-3]，好發于育齡期女性，各年齡、膚色、種族均可發病，多發于亞洲女性。常發于面頰、鼻部、唇周、額部 ，對稱性分布，邊界清楚，面積大小不一，因此又俗稱“蝴蝶斑”。目前尚無特別有效的治療藥物[4]，一般都是多種藥物聯合應用，尚無單純口服氨甲環酸片治療黃褐斑的報道；單一使用激光治療，有短期內復發率較高或者色沉加重的的缺點，如色素特異性激光（510nm、532nm、755nm）僅能一過性色素減淡；剝脫性激光（鉺激光等）、二氧化碳激光治療均可能引起炎癥后色素沉著；點陣激光（1535nm、1550nm）治療后也可能存在色素沉著加重及復發；低能量密度Q開關1064nm治療色素沉著發生率相對低。因此為了取得滿意的治療效果，目前業界內多采用多方法聯合治療黃褐斑。現將我科2017年10月至2018年9月86例黃褐斑患者為研究對象，隨機分為觀察者及對照組，觀察者采用Q開關1064nm激光聯合口服氨甲環酸片治療取得滿意效果，總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2017年10月—2018年9月收治的86例黃褐斑患者進行分析，納入患者均符合黃褐斑診斷標準[5]，以隨機數字表法分為觀察組與對照組各43例。患者均為女性，年齡在22-56歲之間，平均年齡（36.5±2.2）歲，病程6個月-10年。觀察組：Fitzpatrick 皮膚類型分類：III型29例，IV型14例；Wood燈分型：表皮型13例，混合型30例。對照組：Fitzpatrick 皮膚類型分類：III型28例，IV型15例；Wood燈分型：表皮型14例，混合型26例。排除標準：半年內有口服避孕藥者；有嚴重肝腎功能不全者；有糖尿病史老年患者；長期室外工作不能避免陽光曝曬者；長期失眠者；有精神病史者；要求過高的患者。兩組患者年齡、病情等資料均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方 法

首先進行治療前病史采集及心里疏導，使患者放松心情接受治療，然后清潔面部，標準拍照及簽署治療同意書，醫生及患者均戴好護目鏡，觀察組及對照組均采用Q開關（武漢奇致激光）1064 nm治療頭低能量、大光斑、多次激光掃描，能量密度為2.12-3.56J/cm2，光斑的直徑為6-8mm，頻率5-10Hz，治療頭距離皮膚5cm左右，治療時患者皮膚微微發紅或者可見皮下少許針尖大小出血點，具體依據患者皮膚的即時反應調節能量、光斑及頻率數值；每間隔為2周一次，連續5-10次為一療程。觀察組在激光治療的基礎上加服氨甲環酸片，我院采用日本進口的妥塞敏（生產廠：CMIC CMO Co.Ltd.Shizuoka Plant，進口藥品注冊證號：H20160282，分包裝藥品批準文號：國藥準字 J20160092 500mg/片，100片/盒），500mg/次，qd，或者250mg/次 bid，連續服用3個月-1年。

1.3 觀察指標

根據《黃褐斑臨床診斷和療效判定標準》[6]的基礎上，于2003年12月在深圳進行討論重新制定的標準為此研究的療效評定標準。療效判斷分為基本治愈：肉眼視面部黃褐斑面積消退超過90%；顯效：肉眼視面部黃褐斑面積消退60%～89%；有效：肉眼視面部黃褐斑面積消退30%～59%；無效：肉眼視面部黃褐斑面積消退小于30%。

以MASI評分法對療效進行評分，即黃褐斑累及面積(A)、色素均勻度(H)、色斑加深程度(D)、分布部位[7]進行分值計算，分值越高，表示黃褐斑越嚴重。

治療后對患者進行3個月-1年的隨訪，觀察治療效果。

1.4 統計學方法

使用SPSS 16.0軟件對計數資料行檢驗，P＜0.05表示差異有顯著統計學差異。

2 結 果

2.1 治療效果對比

2組患者進行臨床效果比對，觀察組基本治愈30例，顯效6例，有效4例，無效3例，總有效率93.02%；對照組基本治愈24例，顯效5例，有效3例，無效11例，總有效率74.42%。觀察組有效率明顯高于對照組（P＜0.05），具體見表1。

表 1 2 組患者治療效果比較[n（%）]

2.2 MASI評分法對療效進行評分

2.3 隨訪及并發癥觀察

治療后隨訪3個月-1年，觀察組有1例第3次治療后，色素輕微加重的表現，對照組有2例在第3、第5次治療后色素輕微加重的表現。

2.4 典型案例

患者女性，44歲，因為雙側面頰部皮膚出現褐色斑4年，在當地一美容院予以“藥物換膚“治療，治療后，黃褐斑面積擴大，顏色加深，來我科治療，予以Q開關1064nm激光治療，每次能量密度選擇為2.12-3.56J/cm2，光斑的直徑為6-8mm，頻率5-10Hz，治療時患者皮膚微微發紅，每間隔為2周一次。在激光治療開始時即口服氨甲環酸片（妥塞敏）500mg，每日一次。經過激光治療10次，口服妥塞敏6個月后，雙側面部黃褐斑基本治愈。患者自覺效果滿意。

治療前

治療后

3 討 論

黃褐斑是一種常見的獲得性色素增多性皮膚病，主要表現為皮膚色素加深，呈現面部色素不均，嚴重影響著患者的美容，造成患者生活、社交方面的壓力，嚴重者甚至引起心理障礙。在東南亞國家，女性的發病率約為40%[8]。其病因不明，目前主要考慮與紫外線、內分泌紊亂、某些化學物質、遺傳因素等有關。但近期有部分學者認為，以上因素僅僅是促進黃褐斑加劇的因素，并不是黃褐斑的真正病因，其真正病因更傾向于是對皮膚的過度刺激引起的皮膚屏障破壞所致[3]。

臨床上，根據皮損分布部位，可分為面中型、頰型、下頜型。面中型最為常見，分布于額部、頰部、鼻部；頰型主要分布于雙側頰部及鼻部；下頜型分布于下頜，偶爾累及頸部V形區。也可根據Wood燈檢查，更具色素沉著的深淺分為表皮型、真皮型及混合型。表皮型在Wood燈下色素程度加深，在自然光下呈淡褐色；真皮型在Wood燈下色素程度無明顯加深，自然光下呈藍灰色；混合型兩者表現均可見，自然光下呈深褐色。

對于黃褐斑的治療，分為外用藥物、口服藥物及激光治療，外用藥物如果酸、氫醌、熊果苷、積雪苷、維A酸、壬二酸等，口服藥物如維生素C、維生素E、谷胱甘肽、氨甲環酸以及一些中藥湯劑等。激光治療中Q開關1064nm激光是治療黃褐斑的最有效的方法之一。因單一使用藥物治療其治療周期較長、復發率高[9，10]。單一使用激光治療，3個月時隨訪復發率達到81%[11，12]，因此如何安全、有效的治療黃褐斑成為近年來在皮膚病領域研究的焦點之一。有學者認為，Q開關1064 nm激光聯合長脈寬1064 nm Nd：YAG激光治療黃褐斑效果好[13]；也有學者認為，強脈沖光聯合Q開關1064nm激光治療黃褐斑效果好[14]；或者通過抗炎、抗刺激、糾正皮膚pH值等方法重建皮膚屏障功能等治療黃褐斑；也有學者認為中藥聯合針灸治療效果也不錯。在治療黃褐斑的方法上呈現百花齊放的勢態。但總結起來有一共識，就是多種方法聯合治療效果更佳。

筆者總結了最近幾年治療黃褐斑的經驗，擷取了其中2017年10月到2018年9月86例患者作為研究對象，認為Q開關1064nm激光加口服氨甲環酸片治療黃褐斑效果佳。它們的作用機理是：Q開關是在選擇性光熱作用的基礎上，通過壓縮激光脈寬，提高激光峰值功率，獲得短至ns(10-9s)的激光，將非常強的能量瞬間發射于皮膚的黑素，使其急速膨脹，發生碎裂，成為細小的顆粒，由機體吞噬細胞將其吞噬。氨甲環酸是一種抗纖溶的止血藥物，與參加黑色素代謝的酪氨酸部分結構相似，都有一個羧基，可競爭性抑制酪氨酸酶，通過阻斷纖溶酶原分子上的賴氨酸結合點進而減少黑色素的生成。從而達到治療黃褐斑的目的[15]。

筆者也總結了治療中的一些注意事項。首先，有研究表明[16]，黃褐斑皮損處色素細胞功能活躍，若能量過大光刺激過強不僅無法達到治療目的，反而加重黃褐斑。因此，在治療時，一定要隨時仔細觀察患者皮膚對于激光的即時表現，僅僅表現為微紅即可。如果發現皮膚出現紅腫明顯，或者皮下出現較多瘀點及瘀斑，甚至皮膚表皮破損，說明能量過大，則要調低能量密度或者調大光斑。其次，治療后應及時冰敷20-30分鐘，以減少熱損傷及物理性炎癥的發生，從而降低治療后色素沉著的風險。再其次治療后要注意防曬及紫外線照射，飲食上注意少食辛辣食物，保持良好心態，勿服避孕藥等激素藥物。口服氨甲環酸片一定要堅持服藥，連續服藥至少3個月不間斷，老年患者、肝腎功能不全患者、孕期及哺乳期女性慎用。

本組研究觀察組采用Q開關1064nm激光聯合氨甲環酸片口服總有效率達93.02%，明顯高于單一使用Q開關1064nm激光治療的對照組有效率74.42%。綜上所述，Q開關1064nm 激光聯合氨甲環酸口服治療黃褐斑，療效顯著，值得臨床推廣。