脫細胞異體真皮聯合自體刃厚皮移植在早期燒傷患者后期瘢痕修復中的應用

馬常明，徐文舉，姜海洋

（河南大學附屬南石醫院燒傷科，河南 南陽， 473000）

燒傷是指熱力引起的組織損害，多見于皮膚和黏膜，嚴重者可傷及皮下和黏膜下組織。據統計，我國每年約2000萬人出現燒傷，占總人口的2.0%，其中住院人數占燒傷總數5.0%[1]。燒傷治療多以自體中厚片皮移植為主，但自體全厚皮供區有限，取皮后極易產生瘢痕增生、攣縮畸形[2]。脫細胞

異體真皮（Acelluar allogenic dermal matrix，ADM）是近年來用于臨床的組織工程學材料，因無毒性、良好組織相容性、柔軟、手感好、易塑形、對人體抗原性小、植入后有新生血管長入和成纖維細胞移入等優勢，成為創面真皮層修復理想替代物。相關研究證實，深度燒傷創面愈合后瘢痕增生明顯，并指出應用真皮替代物修復，瘢痕增生現象能得到明顯改善[3]。本研究通過觀察ADM聯合自體刃厚皮移植對燒傷患者創面愈合過程中表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子β（TGF-β）的影響，為進一步闡明其減少瘢痕增生形成的機制提供依據。如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫院倫理委員會審核批準，選取2017年1月～2018年1月我院早期燒傷患者120例，根據治療方案分組，各60例。試驗組男38例，女22例；年齡19～70歲，平均（46.55±10.89）歲；燒傷原因：14例化學燒傷，21例火焰燒傷，25例熱液燒傷；燒傷程度：28例深Ⅱ度 ，32例Ⅲ度；對照組男34例，女26例；年齡20～71歲，平均（45.82±11.37）歲；燒傷原因：11例化學燒傷，23例火焰燒傷，26例熱液燒傷；燒傷程度：31例深Ⅱ度，29例Ⅲ度。兩組臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 選取標準

（1）納入：四度五分法診斷為深Ⅱ～ Ⅲ度燒傷；九分法評估燒傷面積在20%體表總面積以上；燒傷后6 h內入院；患者及家屬知曉本研究，自愿參加；（2）排除：重要臟器器質性病變者；創面感染者；其他復合傷者；血液系統及內分泌系統障礙者；營養不良者。

1.3 方 法

1.3.1 手術方法 入院后給予兩組抗休克、營養支持、維持水電解質平衡、抗感染、補液等綜合治療。試驗組施行ADM自體刃厚皮移植，（1）材料準備：取脫細胞同種異體真皮（北京桀亞萊福生物技術有限公司，J-1型），放于2 ℃冰箱內備用，使用前用生理鹽水清洗3次，放入慶大霉素生理鹽水（1000～2000 u/ml）中浸泡10 min；（2）取皮：結合創面情況選取植皮層次，如深Ⅱ度燒傷創面，借助滾軸刀削痂，清除壞死及間生態組織，選取真皮網狀層；燒傷肉芽創面選取刮除肉芽組織及肉芽纖維板層后層次；Ⅲ度燒傷削痂創面、瘢痕松解植皮創面選取深筋膜淺層；待生理鹽水及過氧化氫（濃度為3%）徹底清創、止血后，結合創面面積，選取適當大小ADM；（3）移植：無菌生理鹽水沖洗3～5次后覆蓋于創面，保證基底膜面向上，3-0絲線間斷縫合，固定在創面邊緣，再次切取一片相同大小自體刃厚皮覆蓋于ADM，縫合固定，用凡士林紗布覆蓋，加壓包扎，活動部位用石膏固定。

對照組施行自體刃厚皮移植，方法步驟如試驗組。

1.3.2 檢測方法 采集清晨空腹肘靜脈血4 ml，離心10 min，2500r/min，取上清液，保存于-70℃環境內。選用酶聯免疫吸附法測定血清EGF、TGF-β。試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司，參照試劑盒說明書進行。

表1 兩組患者療效相關指標比較

表2 兩組患者術前、術后3d血清EGF、TGF-β比較(x±±s，pg/ml)

1.4 觀察指標

（1）兩組皮片成活率、術后第7 d創面愈合率、創面愈合時間。（2）術前、術后3 d兩組血清EGF、TGF-β。（3）術后6個月兩組瘢痕增生程度。選用溫哥華瘢痕量表（VSS）從厚度、血管分布、色澤、柔和度進行判定，判定標準：11～15分為重度，6～10分為中度，0～5分為輕度。

1.5 統計學

2 結 果

2.1 療效相關指標

與對照組比較，試驗組術后第7 d創面愈合率、皮片成活率較高，創面愈合時間較短（P＜0.05）。見表1。

2.2 血清 EG、TG-β

術前兩組血清EGF、TGF-β比較，無顯著差異（P ＞0.05），術后3 d試驗組血清EGF、TGF-β高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 瘢痕增生程度

術后6個月，兩組均無脫落病例。試驗組瘢痕增生程度輕于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 瘢痕增生程度比較n（%）

3 討 論

燒傷后壞死組織對機體危害較大，特別是累及人體重要功能部位，若未及時處理或處理不當，可出現不穩定瘢痕與攣縮畸形，影響修復效果。自體刃厚皮移植雖取得了一定效果，但仍普遍存在移植后質地僵硬、韌差等問題。同時以往研究表明，自體供皮區切取皮膚越厚，供皮區瘢痕增生越嚴重，特別是Ⅲ度燒傷面積＞70%以上患者[4]。分析原因可能與缺失真皮，成纖維細胞過度繁殖，硫酸軟骨素、膠原過度沉積，造成毛細血管樹型結構和真皮-表皮結構再生受阻有關[5]。因此，如何更好修復創面，減少瘢痕增生，恢復正常功能是當前學者們重點研究方向。

ADM與自體刃厚皮復合移植是新型創面修復技術，在燒傷整形領域起著重要作用。ADM是一種通過特殊處理的無活力組織，僅保留完整基底膜與真皮細胞外基質作為支架，植入后能快速血管化，與移植的自體薄皮片成為一體，形成新生復合皮膚，同時脫細胞真皮基質還可引導組織及細胞再生，使得自體成纖維細胞在異體真皮支架中生長，重建真皮結構，促使創面愈合[6]。本研究數據顯示，試驗組術后第7 d創面愈合率、皮片成活率高于對照組，創面愈合時間短于對照組（P＜0.05），與劉繼松等[7]研究結果相似，說明ADM與自體刃厚皮復合移植在提高皮片成活率及創面愈合率、縮短創面愈合時間方面具有顯著優勢。值得注意的是，試驗組有2例病例皮片移植失敗，這可能與創基下存在血腫，影響血供有關，或切痂不徹底有關。因此，復合移植治療期間，需確保創面積血、壞死組織完全清除，且需嚴格遵循手術步驟操作，以提高皮片成活率。

隨臨床對本病發病機制及治療方法不斷深入，部分研究發現，創面修復期間，缺乏真皮成分或真皮結構可引起成纖維細胞生物學行為過度表現，加劇瘢痕增生，補充真皮成分則能減輕瘢痕增生程度，提高創面愈合質量[8]。瘢痕是人體創傷修復過程中的必然產物，主要與瘢痕局部細胞因子及其信號轉導途徑的異常活化有關[9]。TGF-β是當前與瘢痕形成關系最為密切的生長因子，不僅能調節成纖維細胞等修復細胞合成、增殖，還能刺激肉芽組織生成，加快創面愈合[10]。有學者認為，創面修復過程中，EGF可抑制創面炎癥反應，并通過分泌多種細胞因子，促使膠原沉積，增強傷口強度，改善創面愈合質量[11]?；诖?，本研究以血清EGF、TGF-β作為觀察指標，并給予ADM與自體刃厚皮復合移植治療，結果顯示，術后3 d試驗組血清EGF、TGF-β高于對照組（P＜0.05），術后6個月試驗組瘢痕增生程度輕于對照組（P＜0.05），原因在于ADM保濕效果好，利于皮片生長擴展及挽救間生態組織，防止創面加深、擴大，從而降低炎癥反應、應激反應，增強生長因子活性，減輕瘢痕增生，與自體表皮復合移植后可顯著增加移植物耐磨性、韌性，防止瘢痕形成，同時還可促使真皮、表皮連接及角質形成細胞增殖、分化，恢復創面固有屏障作用[12]。

另外筆者獲得如下體會：（1）ADM使用時需自然展開，不得過度拉開網孔；（2）ADM移植時需保證基底膜面朝上，真皮面朝下，利于創面愈合；（3）自體刃厚皮片切取厚度為0.1～0.2 mm，刃厚皮越薄、越完整越利于成活，特別是在大面積深度燒傷患者中。

綜上，ADM聯合自體刃厚皮移植用于早期燒傷患者，在提高皮片成活率及創面愈合率、縮短創面愈合時間、減輕瘢痕增生程度方面具有重要作用，機制可能與EGF、TGF-β水平升高有關。