封閉負壓引流裝置聯合中厚皮片移植治療足部碾壓傷

郭中帥，陳長青，林 東，王 升，謝長偉，林 棟，崔新華，趙 澤（焦作市第二人民醫院骨一科，河南 焦作，454000 ）

足部做為人日常行走負重部位容易受外力致傷，近年來機動車碾壓足部的創傷越來越多，足背部因皮膚緊貼肌腱及骨質軟組織較為薄弱，當受外力碾壓容易造成脫套傷，且常皮膚軟組織碾挫較重造成皮膚碎裂失活或大面積缺損，無法通過原位縫合或反取皮回植，從而造成足部軟組織缺損；創面易感染難以自愈，致殘率及截肢率較高，我科通過封閉負壓引流（VSD）聯合中厚皮片移植治療足部碾壓傷取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧我科2014年7月-2018年4月收治23例足部碾壓傷患者，本組患者男性18例，女性5例，年齡17-65歲，平均37±12.45歲，致傷原因：23例均為機動車碾壓傷。皮膚缺損面積4cm×5cm-8cm×16cm，平均（37±7）cm2。其中15例存在不同程度的趾骨、跖骨或跗骨骨折，皮膚軟組織損傷均呈脫套，皮膚碾挫嚴重，污染較重，無活性。

1.2 手術方法

圖1 -2 左足碾壓傷后皮膚缺損；圖3 早期清創VSD敷料覆蓋；圖4 VSD治療2周后創面肉芽生長良好；圖5-6 皮膚缺損處中厚皮片移植 ；圖7術后12個月隨訪皮片移植處外觀。

1.2.1 創面處理 患者入院后均急診行早期清創，術中使用大量生理鹽水、碘伏、雙氧水交替沖洗傷口，使用組織剪清除局部碾挫失活的皮膚、筋膜、肌肉等軟組織，周圍傷口尚有血運的皮瓣性組織予以保留，去脂打磨后3-0縫合線原位縫合；存在骨折的部分用克氏針固定，最后創面用封閉負壓引流裝置（VSD）覆蓋，術后3-5負壓引流較少后用生理鹽水沖洗管道防止堵管，1-2周更換VSD裝置，觀察創面肉芽生長情況，約3-4周后可見創面肉芽紅潤，血供豐富，無明顯感染等，特別是足背部存在肌腱外露部分肉芽生長良好后性中厚皮片移植手術。

1.2.2 中厚皮片移植 ①創面處理：將肉芽組織用刀片刮平，但避免將將肉芽組織刮除過薄，再修整創面周圍皮緣形成新鮮創面并修整成陡邊型，以利于植皮皮片與正常皮膚長入。測量創面大小，預計需要皮片大小，創面用碘伏消毒，再用生理鹽水沖洗，紗布濕敷備用。②皮片移植：根據測量大小于大腿內側或下腹、側腹部等供皮區切取中厚皮片(厚度0.3～0.6mm)，腹部取皮區可直接縫合，大腿內側取皮區油紗覆蓋厚敷料加壓包扎；將皮片均勻覆蓋于足部皮膚缺損處，皮緣及皮片間用縫線固定，然后加壓包扎或局部打包加壓。術后7天拆除敷料換藥，觀察皮片成活情況。

2 結 果

23例中有兩例患者因肌腱、骨外露廣泛，經兩次更換VSD不能取得較滿意肉芽覆蓋改為皮瓣移植；另外21例患者中15例患者皮片成活95%以上，6例成活90%，未愈合部分通過加強換藥，局部應用去腐生肌類中成藥膏后全部愈合。供區皮膚均一期愈合。隨訪6-12個月，皮膚缺損處皮片愈合良好，皮膚色澤可。

典型病例

患者，女性，36歲，因車禍碾壓傷致左足背至足踝及足底中遠端皮膚廣泛撕脫，皮膚缺損面積24cm×12cm，部分肌腱、血管、趾骨骨質外露，創面污染較重，我院行創面清創VSD治療2周，待創面肉芽組織生長良好，足部及足底軟組織覆蓋滿意，取左大腿內外側中厚皮片覆蓋于做足皮膚缺損處，皮片間用3-0縫合線縫合。術后皮片全部成活，供區Ⅰ期愈合。術后獲得隨訪12個月，皮膚質地中等、不臃腫，皮膚稍有色素沉著。(詳見圖1-9)

3 討 論

3.1 足部碾壓傷的特點

碾壓傷是一種存在剪切和擠壓暴力的復合傷，當作用于足部時因足部皮膚緊貼肌腱及骨質軟組織較為薄弱，容易出現皮膚、皮下組織與骨膜或肌筋膜的移行區皮膚軟組織脫套傷，導致肌腱、血管、神經、骨組織外露，如能量沖擊強大，還可伴隨出現肌腱斷裂，骨折及骨關節外露等，并且足部皮膚容易因碾挫導致皮膚軟組織壞死及大面積缺損。

足部為肢體最末端，是全身血供最差的部位[1]，且足部皮膚無肌皮血管，僅有皮膚及筋膜結構對下方的骨、肌腱、血管和神經提供血管化的組織覆蓋，當脫套傷發生時造成皮膚、筋膜血管網嚴重破壞[2、3]；即使有時有較寬的蒂部維持正常血運，但往往隨時間推移出現繼發性血栓造成脫套皮瓣壞死。所以撕脫的皮膚多不能原位縫合，即使污染較輕的脫套皮膚原位縫合仍然容易發生皮下積血、積液等造成皮下軟組織感染，從而導致脫套皮瓣皮膚焦痂樣壞死，嚴重可能導致全身感染敗血癥。王美勇[4]通過總結皮膚撕脫傷失敗病例發現撕脫傷原位縫合失敗較高，全部成活率僅為8.7%，邱廣偉[5]等通過對52例肢體大面積撕脫傷患者治療發現早期采用保留皮膚全層及真皮下血管網層皮片或全厚皮片回植治療滿意。所以目前對此類損傷多采用皮瓣或植皮來修復。

3.2 皮瓣與中厚皮片修復足部皮膚缺損的優缺點

目前修復足部皮膚缺損的皮瓣修復方法眾多[6-9]，從傳統的交腿皮瓣到帶蒂皮瓣，再有各種游離皮瓣，其中以腓腸神經營養血管為蒂的逆行島狀皮瓣，脛后動脈踝上皮支逆行皮瓣最為多見；游離皮瓣以以股前外側游離皮瓣及背闊肌游離皮瓣應用最為廣泛，皮瓣修復往往可取得較好的軟組織覆蓋，但也有一定的局限性，帶蒂皮瓣往往難以修復較大面積的軟組織缺損，而游離皮瓣則需要較高的技術條件，不適合基層醫院開展；此外皮瓣移植或修復后往往造成局部臃腫，影響外觀及患者穿鞋行走后出現壓迫性潰瘍，需修整皮瓣增加病人精神痛苦及經濟負擔；最后是皮瓣修復可能存在皮瓣部分或大面積壞死風險，需擴創植皮或再移植皮瓣。

中厚皮片修復足部軟組織缺損的優點有：①中厚皮片成活率高，且有一定的耐磨性，多不需要二次修整；②供區選擇較為容易，部位較為隱蔽，可提供較大面積皮膚缺損所需皮片，游離皮片技術較為簡單，適合基層醫院推廣應用；③術后修復區不臃腫，不需二次修整手術。不足之處在于不能修復較大面積肌腱或骨外露，術后對于負重區域的修復皮膚相對較薄，耐磨性較差，容易出現壓迫性潰瘍，需避免過度負重，穿寬松軟底鞋保護。

3.3 VSD處理足部創面的優點

VSD做為一種新型的引流術在足部碾壓傷創面修復中有著多種優點：①創面清創后使用VSD可以將開放傷口變為閉合傷口，其獨特的半透生物膜既有良好的粘貼性又能保證皮膚的蒸發，通過封閉創面，可減少外來細菌入侵，降低感染幾率；持續可調節負壓，全方位的引流，不僅可將創面的壞死阻止和滲出液排出體外，同時可促進局部血液循環和蛋白合成，促進肉芽生長，加快創面愈合。②VSD可降低損傷組織的血管后負荷，降低組織間壓力，改善微循環，明顯增強創面組織真皮層血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度，提高局部組織的供氧，從而可達到快速消除軟組織消腫，促進肉芽生長的作用，為后期創面修復提供良好的受區條件。③VSD可以對封閉的傷口進行沖洗，一方面可以保持肌腱組織及骨質的濕潤，另一方面可以保持VSD敷料請假，防止堵管引流不暢，延長敷料使用時間，一般約7-14天更換一次，這樣既較少了病人換藥的痛苦，也降低了醫生的工作量。

綜上所述，結合本研究結果表明，足部碾壓傷需要根據患者皮膚碾壓傷的皮膚缺損范圍、肌腱及骨組織損傷程度、技術水平來決定重建方式，皮瓣移植及游離皮片均能取得較好的效果，VSD在控制創面感染、刺激肉芽生長方面有著明顯的作用。VSD聯合中厚皮片移植可以修復大部分足部碾壓傷，技術難度低，并取得較滿意效果，適合在基層醫院推廣應用。