質量控制在病案管理工作中的應用效果分析

陳慧

【摘 要】目的：探討質量控制在病案管理工作中的應用效果。方法：對我院22個科室病歷的終末質量進行控制，主要采用t檢驗與檢驗統計學方法對質量控制前與質量控制后的病案質量進行質控工作的效果分析。將2017年4月-2018年12月，醫療記錄質量控制的1200個醫療記錄定義為研究組；對照組選為2015年7月至2017年3月期間尚未實施病案管理質量控制的1200份病案。結果：在病歷管理中加入質量控制，病歷質量明顯提高，甲類病案率顯著上升，乙類病案率下降，丙類病案顯著下降，病案書寫中的具體問題也得到改善。研究組和對照組病歷質量缺陷率分別為10%，19.6%，差異有統計學意義。結論：病案質量控制對病案質量提升有顯著成效。

【關鍵詞】質量控制；病案管理；醫院；效果分析

【中圖分類號】R197 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

醫院醫療質量管理中病歷管理屬于重要組成部分，屬于科研、醫學、教學的醫學原始的檔案材料以及基礎數據[1]。病案不但可對醫院醫療管理水平直接反映，也可對醫護人員的業務素質以及工作能力進行間接反映，屬于對醫院管理與醫療水平評價的重要依據[2]。我院于2017年4月成立了質量管理辦公室，以控制最終病歷的質量，全面提高病歷質量，減少醫療記錄不正確對醫患糾紛的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院質控人員在接收病案后，每個月定期檢查醫療記錄，審查并在審查后提交。質量管理辦公室定期檢查每個部門的最終醫療記錄，并根據《浙江省住院病歷質量檢·查評分表（2014版）》 進行評分。該標準主要從醫療記錄主頁，入院記錄，病歷，出院記錄，住院期間輔助檢查，醫囑和基本寫作要求等七個方面對醫療記錄進行審查。其中，90分以上為甲類病歷，80分以上，不足90分為乙類病歷，不足80分為丙類病歷。將2017年4月-2018年12月，醫療記錄質量控制的1200個醫療記錄定義為研究組；對照組選為2015年7月至2017年3月期間尚未實施病案管理質量控制的1200份病案。

1.2 質量控制措施 首先對以往病案管理缺陷進行認真分析，即為：①病案首頁基本信息缺陷，ICD編碼填寫錯誤。②首次查房記錄中，上級醫師產生不健全的疾病診斷、治療方案書寫。③病歷出現缺頁、重復頁等現象。④病程錄拷貝嚴重。⑤入院記錄婚育史、月經史等書寫不規范。⑥知情同意書的缺失。⑦缺修正診斷，入院診斷、出院診斷漏項。⑧缺少手術信息、診斷與操作名稱不符、醫師漏簽名。

1.3 質量控制措施

1.3.1 提高自身業務質量新員工予以短期崗前培訓，經考核合格之后讓其上崗。并且病案管理人員需要提升自身學習能力，主動學習新技術、新理論。

1.3.2 病歷檢查 科主任對全科的病案質量負總責。病歷管理人員每月檢查存檔的病歷，并定期每周檢查運行的病歷和手術病歷，并予以公示。護士長與科主任進行全面負責，確保病歷整體質量。

1.3.3 對“知情同意制度”的嚴格把關 知情同意制度實際上屬于患者的基本權利，同時也屬于醫務人員的基本義務，質量管理人員定期檢查知情同意書的簽字情況，保證相關檢查、手術的實施。

1.3.4 獎懲制度 將病歷質量的獎懲制度納入到質量管理辦公室制度中，讓醫師考核與績效和病案質量掛鉤。

1.4 觀察指標缺陷率=（乙類病例數+ 丙類病例數）/總病例數×100%

1.5 統計學方法采用SPSS21統計軟件進行分析。通過t檢驗分析測量數據，并通過檢驗分析計數數據。 P <0.05，數據之間顯示統計學分析意義。

2 結果

2.1 對比兩組病歷質量 研究組病歷質量缺陷率分別10 %與和對照組的19.6%比較，有顯著差異p<0.05。見表 1。

3 討論

醫療質量受到病案管理工作質量的影響，傳統管理模式容易發生填寫疏漏、轉抄不及時等相關問題，實施質量控制措施之后可將病案缺陷率有效的降低，顯著提升病案管理效果[3]。

3.1 培養提高醫護人員的法律意識 臨床上需要對書面醫療記錄進行規范，確保為社會提供科學且合理的原料來源，予以患者提供適當的法律依據和法律服務，防止發生醫護糾紛。提高醫護人員的法律意識至關重要。醫務人員的學術思想、分析能力以及醫學知識在大部分情況下可以由病歷反映出來同時病歷還是保護醫生合法醫療行為最有效的證據[4]。

3.2 優化病案工作管理流程 質量控制管理人員繪制病案工作管理流程圖，并嚴格要求各臨床科室執行。

3.3 加強病案管理人員的業務培訓 大多數病案管理人員缺少病歷管理經驗，并且人員存在參差不齊的素質。本醫院通過晉升三級醫院的機會，對部門人員定期選拔參與全國或者各省市病歷管理協會建立的相關會議與活動。編碼員定期參與中國病歷協會病歷委員會國際疾病分類的相關培訓，得到國際疾病分類檢驗水平證書。

綜合以上結論，醫院部門提升控制醫療記錄質量的力度，臨床科室需要將病案質量自查工作切實做好，不但可降低病案管理書寫中錯誤或者紕漏發生率，也有利于保證建立健全、科學的病案質量控質體系。

參考文獻

王玉鳳. 淺談病案信息的作用[J]. 中外健康文摘.2012，9（13）：397-398.

劉 軍. 新形勢下病案的地位與作用[J]. 中國病案.2010，11（9）： 2-3.

陸淑娟. 病案管理工作中質量控制的應用效果分析[J]世界最新醫學信息文摘.2018，18（65）：210-212.

鄒湘蓉. 醫院病案管理中三級質量控制的應用[J].中國美容醫學，2012，21（18）：888.